رد مزمن

رد مزمن آسیب آهسته و پیشرونده با واسطه ایمنی است که طی ماه‌ها تا سال‌ها پس از پیوند ایجاد می‌شود و با ایجاد فیبروز و بازسازی عروقی، عملکرد پیوند را به تدریج کاهش می‌دهد. برخلاف رد حاد، این پدیده نشان‌دهنده آسیب ساختاری انباشته شده و اغلب برگشت‌ناپذیر است و یکی از دلایل اصلی از دست دادن دیرهنگام آلوگرافت محسوب می‌شود.

Definition

رد مزمن عبارت است از وخامت تدریجی عملکرد آلوگرافت ناشی از آسیب آلوایمنی پایدار، که از نظر بافت‌شناسی به صورت فیبروز بینابینی، آتروفی توبولی، و واسکولوپاتی پیوند یا، در اشکال با واسطه آنتی‌بادی، تغییرات مزمن میکروواسکولار، و از نظر بالینی به صورت کاهش آهسته و اغلب برگشت‌ناپذیر در عملکرد پیوند ظاهر می‌شود.

Scope

این مدخل به آسیب مزمن آلوگرافت به عنوان یک موجودیت بالینی و پاتولوژیک، شامل اشکال مزمن فعال با واسطه سلول T و با واسطه آنتی‌بادی، فیبروز و ضایعات عروقی مشخصه، و دشواری جداسازی علل ایمنی از غیرایمنی می‌پردازد. این یک توصیف مرجع از این موجودیت و شواهد آن است، نه راهنمای مدیریت.

Core questions

• رد مزمن از نظر مکانیکی و پیش‌آگهی چه تفاوتی با رد حاد دارد؟
• چه مقدار از از دست دادن دیرهنگام پیوند، ناشی از آسیب آلوایمنی است در مقابل آسیب‌های غیرایمنی مانند سمیت مهارکننده کلسینورین؟
• چه ضایعات بافت‌شناسی رد فعال مزمن با واسطه سلول T و با واسطه آنتی‌بادی را متمایز می‌کنند؟

Key concepts

• فیبروز بینابینی و آتروفی توبولی
• واسکولوپاتی پیوند
• رد مزمن فعال با واسطه آنتی‌بادی
• رد مزمن فعال با واسطه سلول T
• آنتی‌بادی‌های اختصاصی دهنده و از دست دادن دیرهنگام
• عوامل غیرایمنی (مانند سمیت مهارکننده کلسینورین)
• عدم پایبندی به سرکوب سیستم ایمنی

Mechanisms

رد مزمن ناشی از آسیب آلوایمنی مکرر یا پایدار است که اغلب شامل مسیر آلوشناسایی غیرمستقیم و آنتی‌بادی‌های اختصاصی دهنده می‌شود که به مرور زمان به میکروواسکولار پیوند آسیب می‌رسانند. پاسخ ترمیمی به آسیب مکرر، فیبروز بینابینی، آتروفی توبولی، و ضخیم شدن مشخصه لایه داخلی عروق به صورت متحدالمرکز (واسکولوپاتی پیوند) را ایجاد می‌کند. عوامل غیرایمنی مانند ایسکمی، فشار خون بالا، و نفروتوکسیسیته دارویی با فرآیند ایمنی همپوشانی دارند و آن را تشدید می‌کنند، به همین دلیل انتساب از دست دادن دیرهنگام پیوند به یک علت واحد در بیوپسی دشوار است.

Clinical relevance

رد مزمن دلیل اصلی این است که بقای طولانی‌مدت پیوند کمتر از بقای کوتاه‌مدت بهبود یافته است؛ تشخیص ضایعات آن و تمایز آنها از آسیب غیرایمنی برای تفسیر بیوپسی‌های دیرهنگام آلوگرافت و طراحی آزمایش‌هایی که به دنبال بقای پایدار پیوند هستند، حیاتی است. این مدخل توصیفی است و مشاوره درمانی فردی ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

مطالعات کوهورت، آسیب با واسطه آنتی‌بادی و عدم پایبندی به سرکوب سیستم ایمنی را به عنوان علل غالب نارسایی دیرهنگام پیوند کلیه شناسایی کرده‌اند، و ارزیابی مجدد داده‌های ثبت نشان می‌دهد که پیشرفت‌ها در بقای طولانی‌مدت آلوگرافت از بهبود نتایج اولیه عقب مانده است، که بر بار رد مزمن تأکید می‌کند.

History

این موجودیت که زمانی به طور مبهم به عنوان نفروپاتی مزمن آلوگرافت شناخته می‌شد، به تدریج با جدا شدن رد فعال مزمن با واسطه ایمنی از آسیب غیرایمنی توسط سیستم‌های طبقه‌بندی، مورد بررسی دقیق قرار گرفت. مطالعات بافت‌شناسی طولی و ارزیابی‌های مجدد ثبت، از دست دادن دیرهنگام پیوند را عمدتاً آلوایمنی بازتعریف کردند و مفهوم مدرن رد فعال مزمن با واسطه سلول T و آنتی‌بادی را شفاف‌تر ساختند.

Debates

چه مقدار از از دست دادن مزمن پیوند ناشی از ایمنی است در مقابل سمیت دارویی؟

سری‌های بیوپسی طولی که کاهش عملکرد را تا حدی به نفروتوکسیسیته مهارکننده کلسینورین نسبت می‌دهند، با تحلیل‌های کوهورت که بر رد با واسطه آنتی‌بادی و عدم پایبندی تأکید دارند، در تضاد هستند و وزن نسبی این علل همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Brian Nankivell
• Jagbir Gill
• Philip Halloran
• Mark Haas

Seminal works

• nankivell-2010
• sellares-2012
• lamb-2011

Frequently asked questions

چرا رد مزمن معمولاً برگشت‌ناپذیر است؟

این پدیده نشان‌دهنده آسیب ساختاری انباشته شده مانند فیبروز و بازسازی عروقی است تا صرفاً التهاب فعال و قابل درمان، بنابراین پس از ایجاد شدن، برگشت آن دشوار است.

آیا رد مزمن صرفاً ایمونولوژیک است؟

خیر. این پدیده توسط آسیب آلوایمنی پایدار هدایت می‌شود، اما عوامل غیرایمنی مانند نفروتوکسیسیته دارویی، ایسکمی و فشار خون بالا با این فرآیند همپوشانی دارند و آن را بدتر می‌کنند، که جداسازی علل را در بیوپسی دشوار می‌سازد.