گلیکوزیدهای قلبی

گلیکوزیدهای قلبی ترکیبات مشتق شده از گیاهان هستند — دیگوکسین نمونه اولیه آن است — که با مهار سدیم-پتاسیم ATPase، نیروی انقباض قلب را افزایش می‌دهند. این داروها که از قدیمی‌ترین داروهای قلبی عروقی هستند، جایگاه ویژه‌ای دارند زیرا انقباض‌پذیری را بدون افزایش cAMP (سیکلیک آدنوزین مونوفسفات) بالا می‌برند و همچنین با تقویت تون واگال، هدایت را از طریق گره دهلیزی-بطنی کند می‌کنند.

Definition

گلیکوزیدهای قلبی ترکیبات استروئیدی هستند که دارای یک یا چند گروه قندی (گلیکوزید) می‌باشند و سدیم-پتاسیم ATPase غشایی را مهار می‌کنند، به طور غیرمستقیم کلسیم درون سلولی را افزایش داده و در نتیجه نیروی انقباضی میوکارد را بالا می‌برند، در حالی که اثرات واگال نیز اعمال می‌کنند که هدایت دهلیزی-بطنی را کند می‌کند.

Scope

این موضوع به فارماکولوژی دسته گلیکوزیدهای قلبی می‌پردازد: ماهیت شیمیایی آن‌ها به عنوان گلیکوزیدهای استروئیدی، مکانیسم سدیم-پتاسیم ATPase، اثرات اینوتروپیک و الکتروفیزیولوژیک ناشی از آن، و حاشیه باریک بین اثر و سمیت که این دسته را تعریف می‌کند. این یک مدخل فارماکولوژی مرجع است و هیچ راهنمایی در مورد دوز یا درمان فردی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چگونه مهار سدیم-پتاسیم ATPase به افزایش نیروی انقباضی منجر می‌شود؟
• چرا گلیکوزیدهای قلبی شاخص درمانی بسیار باریکی دارند و چه چیزی سمیت آن‌ها را مشخص می‌کند؟
• اساس عمل دوگانه آن‌ها — اینوتروپی مثبت همراه با کند شدن هدایت دهلیزی-بطنی — چیست؟

Key concepts

• مهار سدیم-پتاسیم ATPase
• مبدل سدیم-کلسیم و افزایش کلسیم درون سلولی
• اینوتروپی مثبت بدون افزایش cAMP
• تقویت واگال و کند شدن هدایت دهلیزی-بطنی
• شاخص درمانی باریک و سمیت گلیکوزید
• ساختار گلیکوزید استروئیدی (کاردنولید)

Mechanisms

گلیکوزیدهای قلبی به سارکولمال سدیم-پتاسیم ATPase متصل شده و آن را مهار می‌کنند. با مهار پمپ، سدیم درون سلولی افزایش می‌یابد، که گرادیان محرک مبدل سدیم-کلسیم را کاهش می‌دهد؛ سپس مبدل کلسیم کمتری را به بیرون می‌راند، بنابراین کلسیم درون سلولی تجمع می‌یابد و توسط شبکه سارکوپلاسمی جذب می‌شود. ذخیره کلسیم بزرگتری که با هر ضربان آزاد می‌شود، نیروی انقباضی را افزایش می‌دهد — یک اثر اینوتروپیک مثبت که بدون افزایش cAMP (سیکلیک آدنوزین مونوفسفات) حاصل می‌شود. به طور جداگانه، گلیکوزیدهای قلبی تون واگال (پاراسمپاتیک) را افزایش داده و هدایت را از طریق گره دهلیزی-بطنی کند می‌کنند، که اساس عمل کنترل‌کننده ضربان آن‌ها در برخی آریتمی‌های دهلیزی است. از آنجا که همان مهار پمپ که اینوتروپی را ایجاد می‌کند، در صورت افراطی بودن، می‌تواند گرادیان‌های یونی سلولی را بی‌ثبات کرده و آریتمی ایجاد کند، حاشیه بین اثر درمانی و سمی باریک است و سمیت یک ویژگی تعیین‌کننده این دسته از داروها است.

Clinical relevance

گلیکوزیدهای قلبی یک مثال آموزشی کلاسیک از یک اینوتروپ مبتنی بر پمپ یونی و یک دارو با شاخص درمانی باریک هستند، و کارآزمایی مرگ و میر دیگوکسین یک مرجع استاندارد در ارزیابی شواهد نارسایی قلبی است. این مدخل مکانیسم و شکل شواهد را توضیح می‌دهد؛ این راهنمایی برای تشخیص یا درمان فردی نیست و حاوی اطلاعات دوزینگ نمی‌باشد.

Evidence & guidelines

کارآزمایی گروه تحقیقاتی دیژیتالیس (1997) نشان داد که دیگوکسین بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را کاهش می‌دهد اما مرگ و میر کلی را کاهش نمی‌دهد، نتیجه‌ای که موقعیت بعدی آن را شکل داد. دستورالعمل‌های نارسایی قلبی ESC 2021 این نقش محدود و انتخابی را منعکس می‌کنند. هر دو منبع در اینجا برای جهت‌گیری ذکر شده‌اند، نه به عنوان توصیه.

History

تک‌نگاری ویلیام ویترینگ در سال 1785 در مورد گل انگشتانه (Digitalis purpurea) برای درمان خیز (dropsy)، متن بنیان‌گذار فارماکولوژی گلیکوزیدهای قلبی و یکی از اولین ارزیابی‌های سیستماتیک دارویی است که هم فواید و هم سمیت را مستند می‌کند. فرآورده‌های دیژیتالیس برای دو قرن در درمان‌های قلبی عروقی محوری باقی ماندند؛ کشف سدیم-پتاسیم ATPase به عنوان هدف مولکولی آن‌ها در قرن بیستم، و نتیجه خنثی مرگ و میر در کارآزمایی دیگوکسین در سال 1997، این دسته را از یک داروی اصلی به یک عامل با کاربرد محدود تبدیل کرد.

Debates

نقش معاصر دیگوکسین با توجه به نتیجه خنثی مرگ و میر چیست؟

از آنجا که دیگوکسین بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را کاهش داد بدون اینکه بقا را بهبود بخشد، و به دلیل شاخص درمانی باریک آن، جایگاه آن مورد بحث و عموماً انتخابی است؛ این سوال در اینجا به عنوان یک مسئله ارزیابی شواهد مطرح می‌شود تا یک توصیه.

Key figures

• William Withering

Seminal works

• withering-1785
• dig-1997

Frequently asked questions

گلیکوزیدهای قلبی چگونه نیروی انقباضی قلب را افزایش می‌دهند؟

آنها سدیم-پتاسیم ATPase را مهار می‌کنند که سدیم درون سلولی را افزایش می‌دهد. این امر خروج کلسیم توسط مبدل سدیم-کلسیم را کاهش می‌دهد، بنابراین کلسیم درون سلولی تجمع می‌یابد و با هر ضربان بیشتر آزاد می‌شود و نیروی انقباضی را افزایش می‌دهد — همه اینها بدون افزایش cAMP.

چرا دوزبندی ایمن گلیکوزیدهای قلبی دشوار تلقی می‌شود؟

آنها شاخص درمانی باریکی دارند: فاصله بین اثر موثر و اثر سمی کم است، و همان مهار پمپ یونی که انقباض را تقویت می‌کند، در صورت افراط، می‌تواند آریتمی‌های خطرناک را تحریک کند. این مدخل دوزبندی را ارائه نمی‌دهد؛ این موضوع مربوط به مدیریت بالینی است.