Tercera etapa del parto: Alumbramiento y manejo de la placenta

La tercera etapa del parto es el intervalo desde el nacimiento del bebé hasta el alumbramiento de la placenta y las membranas. Su manejo es un foco de la práctica de la partería porque la forma en que se gestiona influye en el riesgo de hemorragia posparto, una de las principales causas de mortalidad materna en todo el mundo.

Definition

La tercera etapa del parto es el período desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la placenta y las membranas; su manejo se refiere a la atención proporcionada durante este intervalo para apoyar el alumbramiento de la placenta y reducir el riesgo de hemorragia posparto.

Scope

La entrada cubre la fisiología de la separación y el alumbramiento de la placenta, el contraste entre el manejo activo y el expectante (fisiológico) de la tercera etapa, los componentes del manejo activo (un uterotónico profiláctico, el manejo del cordón y la tracción controlada del cordón), y el momento del pinzamiento del cordón. Es una visión general de referencia y no proporciona dosificación ni instrucciones de manejo individualizadas.

Core questions

• ¿Qué procesos fisiológicos conducen a la separación y el alumbramiento de la placenta?
• ¿En qué se diferencian el manejo activo y el expectante de la tercera etapa, y cuáles son sus efectos?
• ¿Cuáles son los componentes del manejo activo y la evidencia detrás de cada uno?
• ¿Cómo afecta el momento del pinzamiento del cordón umbilical a los resultados maternos y neonatales?

Key concepts

• Separación y alumbramiento de la placenta
• Manejo activo de la tercera etapa
• Manejo expectante (fisiológico)
• Uterotónicos profilácticos (p. ej., oxitocina)
• Tracción controlada del cordón
• Momento del pinzamiento del cordón umbilical
• Prevención de la hemorragia posparto
• Tono uterino e involución

Mechanisms

Después del nacimiento del bebé, la contracción uterina continua reduce el sitio de inserción placentaria, lo que hace que la placenta se desprenda de la pared uterina y sea expulsada, mientras que la contracción del miometrio comprime las arterias espirales para limitar la pérdida de sangre. El manejo activo busca mejorar y acelerar este proceso: un uterotónico profiláctico como la oxitocina aumenta la contracción uterina (Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018), y la tracción controlada del cordón ayuda al alumbramiento de la placenta separada; juntos, estos reducen la pérdida de sangre en comparación con el manejo expectante (Begley et al., 2019). El momento del pinzamiento del cordón afecta la transfusión placentaria al recién nacido (McDonald & Middleton, 2008).

Clinical relevance

Debido a que la hemorragia posparto es una causa importante de muerte materna, el manejo de la tercera etapa es un componente de alta prioridad de la atención intraparto, y los uterotónicos profilácticos se recomiendan ampliamente para la prevención (OMS, 2018; Gallos et al., 2018). La elección entre el manejo activo y el expectante y el momento del pinzamiento del cordón implican equilibrar las consideraciones maternas y neonatales. Esta entrada describe estos enfoques a nivel de referencia y no proporciona dosificación ni orientación individualizada.

Epidemiology

La hemorragia posparto complica una minoría sustancial de los partos y es una de las principales causas directas de mortalidad materna, con la mayor carga en entornos de bajos recursos. La adopción del manejo activo y los uterotónicos profilácticos, y las prácticas en torno al pinzamiento del cordón, varían según el entorno y han cambiado con el tiempo a medida que la evidencia y las guías han evolucionado.

Evidence & guidelines

Las revisiones sistemáticas de Cochrane muestran que el manejo activo reduce el riesgo de hemorragia posparto grave en comparación con el manejo expectante, aunque con algunas compensaciones (Begley et al., 2019); la oxitocina profiláctica reduce la hemorragia posparto (Salati et al., 2019); y un metaanálisis en red compara los agentes uterotónicos para la prevención (Gallos et al., 2018). La evidencia sobre el pinzamiento tardío (en lugar de temprano) del cordón umbilical informa la práctica neonatal (McDonald & Middleton, 2008). La OMS (2018) recomienda un uterotónico profiláctico para todos los partos.

History

El manejo activo de la tercera etapa se desarrolló y promovió a lo largo de la segunda mitad del siglo XX como un medio para reducir la hemorragia posparto, y grandes ensayos y revisiones sistemáticas aclararon posteriormente sus beneficios y la contribución de sus componentes individuales. El momento del pinzamiento del cordón, realizado durante mucho tiempo de forma temprana, fue reexaminado a medida que se acumulaba evidencia a favor del pinzamiento tardío para el beneficio neonatal, lo que llevó a una revisión de las guías.

Debates

¿Qué componentes del manejo activo impulsan su beneficio?

El manejo activo agrupa un uterotónico, la tracción del cordón y (históricamente) el pinzamiento temprano del cordón; la investigación ha trabajado para desentrañar qué componentes reducen la hemorragia, y el pinzamiento temprano del cordón se ha abandonado en gran medida en favor del pinzamiento tardío.

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre el manejo activo y el expectante de la tercera etapa?

El manejo activo utiliza un uterotónico profiláctico, el manejo del cordón y la tracción controlada del cordón para acelerar el alumbramiento de la placenta y reducir la pérdida de sangre, mientras que el manejo expectante (fisiológico) espera el alumbramiento espontáneo de la placenta sin estas intervenciones.

¿Por qué se considera importante el manejo de la tercera etapa?

Porque la hemorragia posparto es una de las principales causas de muerte materna, y la forma en que se maneja la tercera etapa —particularmente el uso de un uterotónico profiláctico— afecta sustancialmente el riesgo de hemorragia grave.