Hemorragia posparto: prevención y manejo

La hemorragia posparto (HPP) —sangrado excesivo después del parto— se encuentra entre las principales causas directas de muerte materna en todo el mundo, y la mayoría de los eventos se deben a un útero que no logra contraerse adecuadamente después del alumbramiento de la placenta. Debido a que puede surgir rápidamente en mujeres que previamente estaban bien, la prevención mediante el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, el reconocimiento temprano y la escalada rápida son preocupaciones centrales de la atención de partería y obstétrica.

Definition

La hemorragia posparto es la pérdida excesiva de sangre después del parto, definida convencionalmente como una pérdida de sangre de 500 mL o más después de un parto vaginal (o 1000 mL o más después de una cesárea), o cualquier pérdida de sangre suficiente para causar compromiso hemodinámico; la HPP temprana (primaria) ocurre dentro de las 24 horas y la HPP tardía (secundaria) de 24 horas a aproximadamente 6-12 semanas después del parto.

Scope

Este tema abarca qué es la hemorragia posparto, sus causas y factores de riesgo, su carga epidemiológica y la evidencia que sustenta la prevención (especialmente la profilaxis uterotónica y el manejo activo de la tercera etapa) y los principios de tratamiento (incluido el ácido tranexámico). Es de referencia-educativo: describe la base de la evidencia y no es una guía de dosificación ni un sustituto de los protocolos institucionales o la atención clínica individualizada.

Core questions

• ¿Qué define la hemorragia posparto y cómo se distinguen la HPP primaria y secundaria?
• ¿Cuáles son las principales causas y factores de riesgo de la HPP?
• ¿Cuál es la magnitud de la carga global de la HPP como causa de mortalidad materna?
• ¿Cuál es la evidencia para el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto en la prevención de la HPP?
• ¿Cuál es el papel del ácido tranexámico en el tratamiento de la HPP establecida?

Key concepts

• Atonía uterina
• Las 'cuatro T' (tono, trauma, tejido, trombina)
• HPP primaria versus secundaria
• Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto
• Profilaxis uterotónica
• Ácido tranexámico
• Evaluación cuantitativa de la pérdida de sangre

Mechanisms

Después de la separación placentaria, la hemostasia depende principalmente de la contracción del miometrio, que comprime las arterias espirales que irrigan el lecho placentario; el fracaso de esta contracción (atonía uterina) es la causa más común de HPP. Los otros contribuyentes principales se resumen como las 'cuatro T': trauma (laceraciones del tracto genital), tejido (placenta o membranas retenidas) y trombina (trastornos de la coagulación). El manejo activo de la tercera etapa —administración de un uterotónico profiláctico, tracción controlada del cordón y evaluación uterina— promueve la contracción y reduce la incidencia de sangrado severo. En la hemorragia establecida, el antifibrinolítico ácido tranexámico reduce la muerte por sangrado cuando se administra temprano.

Clinical relevance

Debido a que la HPP es común, a menudo impredecible y de progresión rápida, la prevención y la preparación se enfatizan durante toda la atención intraparto y posnatal. La evidencia respalda los uterotónicos profilácticos y el manejo activo de la tercera etapa para reducir el sangrado severo, y el ácido tranexámico temprano para reducir la muerte relacionada con el sangrado una vez que la hemorragia está establecida. Esta entrada resume la base de la evidencia para estas estrategias; no es un protocolo y no proporciona dosis, regímenes o instrucciones de manejo individualizadas.

Epidemiology

La hemorragia posparto complica una minoría sustancial de los partos y es una de las principales causas directas de mortalidad materna a nivel mundial, con la mayor carga en entornos de bajos recursos donde el acceso a uterotónicos, sangre y atención de emergencia es limitado. Una revisión sistemática estimó que la HPP (pérdida de sangre de 500 mL o más) afecta aproximadamente a uno de cada diez partos, siendo la HPP grave menos común pero desproporcionadamente responsable de la muerte y la morbilidad grave.

History

El sangrado excesivo después del parto ha sido reconocido como un importante peligro obstétrico durante siglos. La era moderna trajo el uso sistemático de agentes uterotónicos y la consolidación del manejo activo de la tercera etapa como estrategia preventiva a finales del siglo XX, y el ensayo WOMAN en 2017 estableció el ácido tranexámico temprano como un tratamiento que reduce la muerte por sangrado, remodelando la guía contemporánea.

Debates

¿Cómo se debe medir la pérdida de sangre después del parto?

Se sabe que la estimación visual de la pérdida de sangre es inexacta, y existe una discusión continua sobre la medición cuantitativa o gravimétrica para mejorar el reconocimiento temprano de la HPP, equilibrada con la viabilidad en diferentes entornos.

Seminal works

• carroli-2008
• begley-2019
• shakur-2017-woman

Frequently asked questions

¿Cuál es la causa más común de hemorragia posparto?

La atonía uterina —la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del alumbramiento de la placenta— es la causa más común; otras causas se agrupan comúnmente como trauma, tejido retenido y trastornos de la coagulación (las 'cuatro T').

¿Cómo se maneja la tercera etapa del trabajo de parto para reducir la hemorragia?

El manejo activo de la tercera etapa, que incluye la administración de un uterotónico profiláctico y la evaluación del tono uterino, reduce el riesgo de hemorragia posparto grave en comparación con el manejo expectante, según la evidencia de revisiones sistemáticas.