Infección Pleural y Empiema

La infección pleural es la infección del espacio pleural, que con mayor frecuencia se desarrolla como una complicación de la neumonía y progresa a lo largo de un espectro desde un derrame paraneumónico no complicado hasta un derrame complicado y, en su forma más grave, un empiema —pus franco en la cavidad pleural. Es una afección grave porque el líquido pleural infectado tiende a volverse loculado y fibroso, y su eliminación puede ser difícil.

Definition

La infección pleural es la presencia de infección dentro del espacio pleural; un empiema es su forma avanzada, definida por la presencia de pus, o de organismos en la tinción de Gram o cultivo, en el líquido pleural. Un derrame paraneumónico complicado es un derrame infectado (a menudo con pH y glucosa bajos en el líquido pleural y LDH alta) que generalmente requiere drenaje incluso antes de que haya pus franco.

Scope

Este tema cubre qué son la infección pleural y el empiema, el espectro paraneumónico-empiema, la microbiología y las características del líquido pleural que marcan la infección, y la base conceptual del drenaje. Es una entrada de referencia y educativa, no un protocolo para la elección de antibióticos, el momento del drenaje o la cirugía en un paciente individual.

Core questions

• ¿En qué parte del espectro paraneumónico-empiema se encuentra el derrame?
• ¿La apariencia, el pH y la microbiología del líquido pleural indican una infección que requiere drenaje?
• ¿Qué organismos están involucrados y cómo difieren las infecciones adquiridas en la comunidad y en el hospital?
• ¿Cómo influyen la loculacion y la fibrosis en el enfoque para limpiar el espacio pleural?

Key concepts

• Derrame paraneumónico
• Derrame paraneumónico complicado
• Empiema (pus en el espacio pleural)
• pH, glucosa y LDH del líquido pleural en la infección
• Loculacion y septación fibrinosa
• Infección pleural adquirida en la comunidad versus en el hospital
• Drenaje con tubo torácico
• Terapia fibrinolítica intrapleural

Mechanisms

La mayoría de las infecciones pleurales comienzan cuando la neumonía provoca un derrame paraneumónico estéril y exudativo; si las bacterias invaden el espacio pleural, el derrame se infecta y entra en una fase fibrinopurulenta en la que se deposita fibrina, el líquido se locula en compartimentos separados, y el pH y la glucosa del líquido pleural disminuyen mientras que la LDH aumenta a medida que las bacterias y los neutrófilos consumen el sustrato. Sin tratamiento, el proceso puede avanzar a una fase organizativa en la que se forma una gruesa capa fibrosa sobre el pulmón y restringe su expansión. La microbiología difiere de la neumonía y de la enfermedad adquirida en la comunidad a la adquirida en el hospital, incluyendo frecuentemente estreptococos y anaerobios en la infección adquirida en la comunidad y estafilococos y organismos gramnegativos en la infección adquirida en el hospital. Debido a que el líquido infectado y loculado drena mal, la ruptura de las septaciones de fibrina es un problema central en la eliminación de un empiema.

Clinical relevance

La infección pleural es una complicación importante de la neumonía que conlleva una mortalidad apreciable y con frecuencia requiere un tratamiento prolongado, y reconocer el espectro paraneumónico-empiema es parte de la comprensión de cómo se evalúa la infección respiratoria. Esta entrada describe el concepto y su base de evidencia para referencia y educación; no proporciona regímenes antibióticos, umbrales de drenaje o indicaciones quirúrgicas para un paciente individual.

Epidemiology

La infección pleural complica una minoría sustancial de los ingresos por neumonía y se ha informado que su incidencia está aumentando en algunos entornos, afectando tanto a niños como a adultos, con mayor riesgo en los extremos de la edad y en personas con comorbilidad. Los resultados siguen siendo graves, con una proporción significativa de adultos que requieren drenaje quirúrgico o mueren a pesar del tratamiento.

Evidence & guidelines

La guía de la British Thoracic Society sobre enfermedades pleurales en la infección pleural (Davies et al., 2010) enmarca el espectro paraneumónico-empiema y la justificación del drenaje. Los ensayos aleatorizados dieron forma al papel de los agentes intrapleurales: el ensayo MIST1 (Maskell et al., 2005) encontró que la estreptoquinasa intrapleural sola no mejoró los resultados, mientras que el ensayo MIST2 (Rahman et al., 2011) mostró que la combinación de activador tisular del plasminógeno y DNasa intrapleural mejoró el drenaje del líquido pleural. El análisis del líquido pleural para identificar derrames infectados se basa en el marco de exudados de Light et al. (1972). Las guías cambian con el tiempo y se resumen aquí solo para orientación.

History

El drenaje de pus del tórax se encuentra entre las intervenciones quirúrgicas más antiguas registradas, descritas en el corpus hipocrático. La era moderna trajo el análisis sistemático del líquido pleural, el reconocimiento de un espectro gradual paraneumónico-empiema y ensayos controlados de terapia intrapleural que aclararon qué agentes ayudan a eliminar el líquido infectado y loculado, culminando en guías de sociedades que estructuran la evaluación contemporánea.

Debates

¿Cuál es el papel de la terapia fibrinolítica y enzimática intrapleural?

Después de que un solo agente fibrinolítico no lograra mejorar los resultados en MIST1, el ensayo MIST2 mostró que la combinación de activador tisular del plasminógeno y DNasa mejoró el drenaje; el lugar de esta combinación en relación con la cirugía temprana, y la selección de pacientes para ella, siguen siendo temas de discusión continua.

Key figures

• Helen E. Davies
• Nick A. Maskell
• Najib M. Rahman
• Robert J. O. Davies
• Richard W. Light

Seminal works

• davies-2010
• maskell-2005
• rahman-2011

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre un derrame paraneumónico y un empiema?

Un derrame paraneumónico es líquido pleural que se forma junto con la neumonía y puede ser estéril y no complicado; un empiema es el extremo avanzado e infectado de ese espectro, definido por pus franco u organismos en el espacio pleural, con un derrame paraneumónico complicado en el medio.

¿Por qué el empiema es difícil de tratar?

El líquido pleural infectado tiende a loculizarse por fibrina en compartimentos separados y puede dejar una gruesa capa fibrosa sobre el pulmón, por lo que drena mal; su eliminación a menudo requiere un drenaje eficaz y, en algunos casos, medidas para romper las loculaciones o cirugía.