Historia clínica y examen físico del paciente
La historia clínica y el examen físico preoperatorios son la base de la evaluación anestésica. La historia clínica indaga sobre comorbilidades, experiencias anestésicas previas, medicamentos, alergias y capacidad funcional, mientras que el examen se centra en hallazgos que influyen en el riesgo anestésico, incluyendo una evaluación estructurada de la vía aérea y una revisión cardiopulmonar. Juntos, dirigen cualquier investigación adicional y alimentan las herramientas de estratificación de riesgo utilizadas en la planificación perioperatoria.
Definition
La historia clínica y el examen físico preoperatorios son la entrevista clínica estructurada y la evaluación a pie de cama realizadas antes de la anestesia para identificar comorbilidades, medicamentos, alergias, problemas anestésicos previos, capacidad funcional y hallazgos físicos relevantes para el riesgo anestésico y quirúrgico.
Scope
Este tema cubre la estructura y el contenido de la historia clínica y el examen preoperatorios como referencia metodológica: los elementos que se buscan rutinariamente, el enfoque de la vía aérea y cardiopulmonar del examen, y cómo los hallazgos se vinculan con la capacidad funcional y los índices de riesgo posteriores. No proporciona umbrales diagnósticos individuales ni instrucciones de manejo.
Core questions
- ¿Qué comorbilidades, medicamentos y eventos anestésicos previos están presentes?
- ¿Cuál es la capacidad funcional del paciente?
- ¿El examen de la vía aérea sugiere dificultad?
- ¿Qué hallazgos justifican una investigación adicional antes de la cirugía?
Key concepts
- Anamnesis sistemática
- Antecedentes anestésicos previos y familiares
- Revisión de medicamentos y alergias
- Capacidad funcional
- Evaluación de la vía aérea
- Examen cardiopulmonar
- Investigación dirigida (selectiva)
Mechanisms
La historia clínica y el examen actúan como la capa de cribado de la evaluación preoperatoria. Al indagar sobre comorbilidades y limitaciones funcionales e identificar hallazgos físicos anormales, determinan qué pacientes necesitan pruebas adicionales y qué índices de riesgo se aplican. Las guías enfatizan que la capacidad funcional y los hallazgos clínicos, en lugar de las investigaciones de rutina, impulsan la evaluación subsiguiente, por lo que la entrevista y el examen dan forma directa a la estimación del riesgo cardíaco y pulmonar (Fleisher, 2014; Smetana, 2006). El examen de la vía aérea, en particular, recopila predictores anatómicos utilizados para anticipar dificultades en el manejo de la vía aérea.
Clinical relevance
Una historia clínica y un examen enfocados orientan todo el plan perioperatorio y son la entrada para herramientas de riesgo validadas. Como material de referencia, este tema explica qué se evalúa y por qué; caracteriza el proceso de evaluación y no sustituye el juicio o manejo clínico individualizado.
History
La evaluación clínica preoperatoria es anterior a las investigaciones modernas, y su contenido se codificó progresivamente a medida que se desarrollaba la anestesia; posteriormente, las síntesis de evidencia y las guías aclararon qué hallazgos históricos y de examen predicen con mayor fuerza los resultados perioperatorios, anclando la literatura sobre riesgo cardíaco y pulmonar (Lee, 1999; Smetana, 2006; Fleisher, 2014).
Debates
- ¿Cuántas pruebas preoperatorias de rutina deben seguir a la historia clínica y el examen?
- Una pregunta metodológica recurrente es hasta qué punto confiar en la historia clínica y el examen frente a las investigaciones de rutina; las síntesis de evidencia y las guías favorecen las pruebas selectivas y dirigidas por hallazgos en lugar de paneles indiscriminados.
Key figures
- Lee A. Fleisher
- Gerald W. Smetana
- Thomas H. Lee
Related topics
Seminal works
- fleisher-2014
- smetana-2006
Frequently asked questions
- ¿Por qué se evalúa la capacidad funcional en la historia clínica preoperatoria?
- La capacidad funcional resume la reserva fisiológica que tiene un paciente y es utilizada por las guías perioperatorias para decidir si se justifica una evaluación cardíaca adicional antes de la cirugía.
- ¿Qué busca el examen preoperatorio de la vía aérea?
- Recopila características anatómicas utilizadas para anticipar posibles dificultades en el manejo de la vía aérea, de modo que el plan anestésico pueda prepararse para ello; esta entrada describe el propósito de la evaluación en lugar de dar pasos de manejo.