Farmacoterapia de la Osteoporosis

La farmacoterapia para la osteoporosis tiene como objetivo reducir el riesgo de fracturas por fragilidad mediante el fortalecimiento óseo. Las clases de fármacos disponibles actúan de dos maneras generales: los agentes antirresortivos ralentizan la degradación ósea, mientras que los agentes anabólicos estimulan la formación de hueso nuevo. Sus mecanismos se corresponden directamente con la biología de la remodelación ósea y las vías de señalización que la regulan.

Definition

La farmacoterapia de la osteoporosis es el uso de medicamentos antirresortivos o anabólicos para reducir la fragilidad ósea y el riesgo de fractura, actuando sobre las vías celulares que rigen la resorción y la formación ósea.

Scope

Esta entrada examina las principales clases de fármacos utilizados en la osteoporosis y los mecanismos por los cuales actúan, con referencia a los ensayos clínicos clave que demostraron la reducción de fracturas. Su propósito es educativo y de referencia, y es deliberadamente no prescriptivo: explica cómo funcionan las terapias y qué muestra la evidencia, y no recomienda, secuencia, dosifica ni compara tratamientos para ningún individuo.

Core questions

• ¿Qué distingue la terapia antirresortiva de la anabólica?
• ¿Cómo reducen los bisfosfonatos y el denosumab la resorción ósea?
• ¿Cómo estimulan la formación ósea la teriparatida y el romosozumab?
• ¿Qué resultados miden los ensayos sobre osteoporosis?
• ¿Cómo se relaciona el mecanismo de acción de los fármacos con la biología de la remodelación ósea?

Key concepts

• Terapia antirresortiva
• Terapia anabólica (formadora de hueso)
• Bisfosfonatos
• Inhibición de RANKL (denosumab)
• Anabólicos de la vía de la PTH (teriparatida)
• Inhibición de la esclerostina (romosozumab)
• Ensayos con punto final de fractura
• Densidad mineral ósea como sustituto

Mechanisms

Los fármacos antirresortivos disminuyen el recambio óseo al suprimir los osteoclastos. Los bisfosfonatos se unen al mineral óseo y afectan la función y supervivencia de los osteoclastos; el ácido zoledrónico administrado una vez al año redujo las fracturas vertebrales y de cadera en un ensayo aleatorizado (Black et al., 2007). El denosumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe RANKL, bloqueando la formación de osteoclastos a través del mismo eje descrito en la biología ósea, y redujo las fracturas en un ensayo grande (Cummings et al., 2009). Los fármacos anabólicos, en cambio, estimulan la formación ósea: la teriparatida, un fragmento de la hormona paratiroidea, aumenta la actividad de los osteoblastos y redujo las fracturas vertebrales y no vertebrales (Neer et al., 2001), mientras que el romosozumab, un anticuerpo contra la esclerostina, aumenta transitoriamente la formación y disminuye la resorción al aliviar la inhibición de la vía WNT (Cosman et al., 2016). La elección entre estos mecanismos refleja cómo cada uno actúa en el ciclo de remodelación.

Clinical relevance

Estas terapias son los medios por los cuales se puede reducir el riesgo de fractura en personas con osteoporosis, y comprender sus mecanismos aclara por qué se agrupan como antirresortivos o anabólicos. Esta entrada presenta ese trasfondo mecanicista y probatorio solo como referencia; no es una guía clínica y no aborda quién debe recibir un fármaco, en qué orden o a qué dosis.

Evidence & guidelines

La evidencia de reducción de fracturas para estos agentes proviene de grandes ensayos controlados aleatorizados (Black et al., 2007; Cummings et al., 2009; Neer et al., 2001; Cosman et al., 2016), y las guías clínicas autorizadas sintetizan esta evidencia en recomendaciones (Cosman et al., 2014). La presente entrada resume la base de evidencia en lugar de reproducir recomendaciones específicas.

History

Los bisfosfonatos se convirtieron en la base de la terapia para la osteoporosis en las décadas de 1990 y 2000. La elucidación de las vías RANKL y WNT/esclerostina permitió entonces el desarrollo de biológicos dirigidos —denosumab contra RANKL y romosozumab contra la esclerostina—, mientras que los análogos de la hormona paratiroidea introdujeron una estrategia anabólica, ampliando el tratamiento de una mera ralentización de la resorción a la construcción activa de hueso.

Key figures

• Dennis M. Black
• Steven R. Cummings
• Robert M. Neer
• Felicia Cosman

Seminal works

• black-2007
• cummings-2009
• neer-2001
• cosman-2016-frame

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre los fármacos antirresortivos y anabólicos para la osteoporosis?

Los fármacos antirresortivos (como los bisfosfonatos y el denosumab) ralentizan la degradación ósea al suprimir los osteoclastos, mientras que los fármacos anabólicos (como la teriparatida y el romosozumab) estimulan a los osteoblastos para que formen hueso nuevo.

¿Cómo se relacionan estos fármacos con la biología de la remodelación ósea?

Actúan sobre las mismas vías que regulan la remodelación: el denosumab se dirige a RANKL para limitar los osteoclastos, el romosozumab se dirige a la esclerostina para liberar el freno de la vía WNT sobre la formación, y los bisfosfonatos afectan directamente la función de los osteoclastos.