Evaluación del riesgo de fractura y DEXA

La evaluación del riesgo de fractura es la estimación estructurada de la probabilidad de que una persona sufra una fractura ósea, combinando la medición de la densidad mineral ósea con factores de riesgo clínicos. La absorciometría de rayos X de energía dual (DXA, a menudo escrita DEXA) es la herramienta estándar para medir la densidad ósea, y la puntuación T (T-score) que produce, junto con calculadoras de riesgo como FRAX, enmarca cómo se identifica y cuantifica la osteoporosis.

Definition

La evaluación del riesgo de fractura es la estimación de la probabilidad individual de sufrir una fractura por fragilidad, utilizando típicamente la absorciometría de rayos X de energía dual para medir la densidad mineral ósea (expresada como una puntuación T o T-score) junto con factores de riesgo clínicos, a veces combinados en un algoritmo de riesgo absoluto.

Scope

Esta entrada aborda cómo se mide la densidad ósea mediante DXA, cómo la puntuación T (T-score) define densitométricamente la osteoporosis, cómo la densidad se relaciona con el riesgo de fractura y cómo las herramientas de riesgo absoluto integran la densidad con los factores clínicos. Su propósito es educativo y de referencia; explica los conceptos y la evidencia que sustentan la evaluación del riesgo y no proporciona umbrales para decisiones de tratamiento individuales.

Core questions

• ¿Cómo mide la DXA la densidad mineral ósea?
• ¿Qué significan la puntuación T (T-score) y la puntuación Z (Z-score)?
• ¿Qué tan bien predice la densidad ósea la fractura?
• ¿Por qué combinar la densidad con factores de riesgo clínicos?
• ¿Qué aporta una herramienta de probabilidad de fractura absoluta?

Key concepts

• Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA/DEXA)
• Densidad mineral ósea
• Puntuación T (T-score) y puntuación Z (Z-score)
• Definición densitométrica de osteoporosis de la OMS
• Factores de riesgo clínicos de fractura
• Probabilidad de fractura absoluta (a 10 años)
• Algoritmo FRAX

Mechanisms

La DXA estima la densidad mineral ósea areal midiendo la atenuación diferencial de dos energías de rayos X que atraviesan el hueso y los tejidos blandos, generalmente en la cadera y la columna lumbar. El resultado se compara con una población de referencia de adultos jóvenes para obtener una puntuación T (T-score), que es el número de desviaciones estándar respecto a la media de adultos jóvenes; el marco de la OMS define la osteoporosis como una puntuación T igual o inferior a -2.5 (Kanis, 1994). La densidad ósea predice la fractura de manera gradual —el riesgo aumenta a medida que la densidad disminuye—, pero una única medida de densidad tiene una sensibilidad limitada, ya que muchas fracturas ocurren en personas por encima del umbral osteoporótico (Marshall et al., 1996). Por lo tanto, las herramientas de riesgo absoluto como FRAX combinan la densidad con factores de riesgo clínicos independientes (edad, fractura previa, fractura de cadera parental, tabaquismo, uso de glucocorticoides y otros) para estimar la probabilidad a 10 años de una fractura osteoporótica mayor y de cadera (Kanis et al., 2008).

Clinical relevance

La evaluación del riesgo de fractura es el puente entre la medición ósea y la estimación de quién es propenso a sufrir una fractura, y subyace a cómo se reconoce la osteoporosis y cómo se valora la intervención. Esta entrada describe los métodos y su base de evidencia con fines educativos y de referencia; no especifica puntos de corte diagnósticos ni umbrales de tratamiento para pacientes individuales.

Epidemiology

Dado que la relación entre la densidad y la fractura es continua, la mayoría de las fracturas por fragilidad en una población se producen en personas con valores de densidad por encima del umbral osteoporótico, lo que justifica la combinación de la densidad con factores de riesgo clínicos en lugar de depender únicamente de la densidad (Marshall et al., 1996; Kanis et al., 2008).

Evidence & guidelines

La definición densitométrica de osteoporosis se deriva de un informe de la OMS (Kanis, 1994), el valor predictivo de la densidad ósea se basa en metaanálisis de datos de cohortes (Marshall et al., 1996), y la estimación del riesgo absoluto se ejemplifica con el algoritmo FRAX (Kanis et al., 2008); las revisiones clínicas integran estos elementos en la evaluación contemporánea (Compston et al., 2019).

History

La densitometría ósea maduró en las décadas de 1980 y 1990 con la absorciometría de energía dual, y el informe de la OMS de 1994 estandarizó la definición de osteoporosis basada en la puntuación T (T-score). El reconocimiento de que la densidad por sí sola subestima muchas fracturas llevó, en la década de 2000, al desarrollo de modelos de riesgo absoluto como FRAX que integran los factores de riesgo clínicos con la densidad.

Debates

¿Debería el riesgo de fractura basarse en la densidad ósea o en la probabilidad absoluta?

La densidad define la osteoporosis pero predice solo una parte del riesgo de fractura; las herramientas de riesgo absoluto que añaden factores clínicos capturan más riesgo, y la mejor manera de combinar ambos para la toma de decisiones sigue siendo una cuestión metodológica activa.

Key figures

• John A. Kanis
• L. Joseph Melton
• Olof Johnell
• Eugene McCloskey

Seminal works

• kanis-1994
• marshall-1996
• kanis-2008-frax

Frequently asked questions

¿Qué es una puntuación T (T-score)?

Una puntuación T (T-score) es el número de desviaciones estándar en que la densidad mineral ósea de una persona difiere de la media de una referencia de adultos jóvenes sanos; el marco de la OMS define la osteoporosis como una puntuación T de -2.5 o inferior.

Si mi densidad ósea es normal, ¿puedo aun así sufrir una fractura?

Sí; la densidad ósea predice el riesgo solo parcialmente, y debido a que la relación es continua, muchas fracturas por fragilidad ocurren en personas cuya densidad está por encima del umbral osteoporótico, razón por la cual también se evalúan los factores de riesgo clínicos.

¿Qué hace FRAX?

FRAX es un algoritmo que combina la densidad ósea con factores de riesgo clínicos como la edad y la fractura previa para estimar la probabilidad a 10 años de una persona de sufrir una fractura osteoporótica mayor y de cadera.