Neurotrauma y Manejo Agudo
El neurotrauma abarca la lesión mecánica del cerebro, el cráneo y la médula espinal, así como sus consecuencias agudas. Como área neuroquirúrgica, se organiza en torno a la evaluación rápida del nivel de conciencia y las prioridades de vía aérea-respiración-circulación, la prevención de la lesión secundaria, el reconocimiento de lesiones ocupantes de espacio quirúrgicas y la monitorización y el control de la presión intracraneal. Abarca el traumatismo craneoencefálico cerrado y penetrante, los hematomas intracraneales traumáticos y la lesión medular traumática aguda.
Definition
El neurotrauma es una lesión traumática aguda del sistema nervioso central y sus cubiertas; su manejo agudo es la respuesta neuroquirúrgica y de cuidados críticos coordinada, dirigida a limitar la lesión secundaria, evacuar las lesiones ocupantes de espacio quirúrgicas y proteger la perfusión cerebral y medular.
Scope
Esta área orienta al lector hacia la fase aguda del traumatismo cerebral y medular desde una perspectiva neuroquirúrgica: cómo se clasifica la gravedad de la lesión, la distinción entre el daño mecánico primario y las agresiones secundarias potencialmente prevenibles, las principales lesiones tratables quirúrgicamente (hematomas epidurales, subdurales e intraparenquimatosos) y el objetivo fisiológico de la presión intracraneal. Es una visión general de referencia que enlaza con entradas temáticas detalladas, más que un protocolo de tratamiento.
Sub-topics
Core questions
- ¿Cómo se clasifica la gravedad de la lesión cerebral y medular aguda?
- ¿Qué distingue la lesión mecánica primaria de la lesión secundaria, y por qué esta distinción estructura la atención aguda?
- ¿Qué lesiones intracraneales traumáticas requieren evacuación quirúrgica y en qué se basa ese juicio?
- ¿Cómo se conceptualizan y monitorizan la presión intracraneal y la perfusión cerebral después de una lesión grave?
Key concepts
- Clasificación de la gravedad según la Escala de Coma de Glasgow
- Lesión primaria y secundaria
- Efecto de masa y herniación cerebral
- Presión intracraneal y presión de perfusión cerebral
- Lesiones ocupantes de espacio quirúrgicas (epidurales, subdurales, intraparenquimatosas)
- Nivel y completitud de la lesión medular
- Evitación de la hipoxia y la hipotensión
Key theories
- Lesión primaria versus secundaria
- El neurotrauma se divide conceptualmente en el daño primario irreversible causado por la fuerza mecánica inicial y la lesión secundaria (hipoxia, hipotensión, presión intracraneal elevada, isquemia, cascadas excitotóxicas e inflamatorias) que evoluciona posteriormente y es el objetivo principal del manejo agudo.
- Doctrina de Monro-Kellie
- Dentro del cráneo rígido, el volumen combinado de cerebro, sangre y líquido cefalorraquídeo es casi constante, por lo que una masa en expansión como un hematoma o edema debe compensarse con el desplazamiento de sangre y líquido cefalorraquídeo; una vez agotada la compensación, la presión intracraneal aumenta bruscamente, lo que proporciona la justificación para la monitorización y la descompresión.
Mechanisms
La fuerza mecánica produce una lesión primaria a través de la laceración directa, la contusión, el cizallamiento axonal y la disrupción vascular. La cascada de lesión secundaria subsiguiente es impulsada por la hipoxia, la hipotensión, los hematomas en expansión y el edema, y una alteración de la autorregulación cerebral; dentro del compartimento craneal fijo descrito por la doctrina de Monro-Kellie, el volumen en expansión eleva la presión intracraneal, reduce la perfusión cerebral y puede culminar en herniación. En la médula espinal, una cascada secundaria análoga de isquemia y edema sigue a la lesión inicial por compresión o distracción. Por lo tanto, el manejo neuroquirúrgico agudo se dirige a evacuar las lesiones compresivas y a mantener la oxigenación y la perfusión para interrumpir este proceso secundario.
Clinical relevance
El neurotrauma es una de las principales causas de muerte y discapacidad a largo plazo en todo el mundo, y su manejo agudo une la medicina de emergencia, la neurocirugía y los cuidados intensivos. El área se presenta aquí para explicar cómo se categorizan las lesiones y cómo el concepto de lesión secundaria prevenible organiza la atención aguda; describe principios y evidencia y no es un sustituto de los protocolos o la toma de decisiones clínicas individualizadas.
Epidemiology
Solo el traumatismo craneoencefálico afecta a decenas de millones de personas cada año y se describe como un problema de salud pública global importante, siendo los accidentes de tráfico, las caídas y la violencia los mecanismos dominantes; la carga recae desproporcionadamente en hombres jóvenes y, en poblaciones envejecidas, en adultos mayores después de caídas. La lesión medular traumática aguda es mucho menos común, pero produce una discapacidad grave de por vida.
Evidence & guidelines
Las Guías de la Brain Trauma Foundation para el Manejo del Traumatismo Craneoencefálico Grave (Carney et al., 2016) son el principal marco de referencia para los componentes de lesión cerebral de esta área, y la guía de práctica clínica de AOSpine (Fehlings et al., 2017) aborda la lesión medular aguda. Estas se citan para caracterizar el panorama de la evidencia, no como directrices.
History
La atención moderna del neurotrauma fue remodelada por la introducción de una escala de gravedad reproducible: la Escala de Coma de Glasgow de Teasdale y Jennett de 1974 proporcionó un lenguaje común para clasificar el deterioro de la conciencia. La posterior consolidación de guías basadas en la evidencia para el traumatismo craneoencefálico grave y la consideración del traumatismo craneoencefálico como una prioridad de salud global (Maas et al., 2017) organizaron aún más el campo en torno a la prevención de la lesión secundaria.
Key figures
- Graham Teasdale
- Bryan Jennett
- Andrew Maas
- David Menon
- Michael Fehlings
Related topics
Seminal works
- teasdale-jennett-1974
- carney-2016
- maas-2017
Frequently asked questions
- ¿Cuál es la diferencia entre lesión primaria y secundaria en el neurotrauma?
- La lesión primaria es el daño mecánico inmediato, en gran parte irreversible, resultante del impacto. La lesión secundaria es la cascada de hipoxia, hipotensión, presión intracraneal elevada e isquemia que se desarrolla posteriormente; dado que es potencialmente prevenible, es el foco principal del manejo agudo.
- ¿Por qué la presión intracraneal es tan central en el cuidado agudo de la lesión cerebral?
- El cráneo es un espacio fijo, por lo que un hematoma o edema en expansión eleva la presión intracraneal, disminuye el flujo sanguíneo al cerebro y puede causar herniación. La monitorización y el control de esta presión son un elemento central de la respuesta neuroquirúrgica y de cuidados críticos agudos.