Lesión medular espinal

La lesión medular espinal (LME) es el daño a la médula espinal debido a un traumatismo o, con menos frecuencia, a causas no traumáticas, que produce una pérdida parcial o completa de la función motora, sensorial y autonómica por debajo del nivel de la lesión. Un insulto mecánico inicial es seguido por una cascada secundaria de isquemia e inflamación, y el manejo agudo se centra en estabilizar la columna vertebral y, cuando está indicado, descomprimir la médula.

Definition

La lesión medular espinal es un daño estructural o funcional de la médula espinal, con mayor frecuencia traumático, que interrumpe las vías ascendentes y descendentes y causa un déficit neurológico por debajo del nivel de la lesión.

Scope

El tema abarca la fisiopatología bifásica de la LME aguda, el concepto de nivel y completitud de la lesión, el papel y el momento de la descompresión quirúrgica, y las consecuencias sistémicas que configuran la atención aguda. Trata la LME como una entidad neuroquirúrgica y de cuidados críticos; la restauración funcional a largo plazo se aborda en el tema de rehabilitación relacionado. La entrada es una orientación de referencia y no una fuente de protocolos clínicos.

Core questions

• ¿Cómo contribuyen la lesión mecánica primaria y la cascada de lesión secundaria al déficit?
• ¿Qué significan el nivel y la completitud de la lesión, y cómo se clasifican?
• ¿Qué muestra la evidencia sobre el momento de la descompresión quirúrgica?
• ¿Qué complicaciones sistémicas dominan el curso agudo y subagudo?

Key concepts

• Lesión primaria versus secundaria
• Lesión completa versus incompleta
• Nivel neurológico de la lesión
• Choque espinal
• Descompresión temprana
• Soporte de la presión arterial media
• Riesgo de tromboembolismo venoso

Mechanisms

La lesión primaria es la interrupción mecánica inmediata de axones, neuronas y microvasculatura en el momento del traumatismo. Esto desencadena una cascada de lesión secundaria en el transcurso de horas a días, que comprende isquemia, excitotoxicidad, estrés oxidativo, inflamación y edema que extiende la zona de daño (Ahuja, 2017). Debido a que la lesión secundaria es potencialmente modificable, la atención aguda se dirige a los factores que la empeoran, y se cree que la descompresión quirúrgica limita el insulto mecánico e isquémico en curso; el momento de la descompresión se ha asociado con el resultado neurológico en análisis de cohortes y agrupados (Fehlings, 2012; Badhiwala, 2021). El nivel y la completitud de la lesión determinan el patrón del déficit.

Clinical relevance

La LME es una emergencia neuroquirúrgica aguda definitoria y una causa importante de discapacidad de por vida, y la comprensión de su mecanismo bifásico informa la lectura crítica de la investigación sobre el momento de la descompresión y la atención aguda. Esta entrada describe el trastorno como referencia y no proporciona protocolos de manejo, objetivos de presión arterial o guía de tratamiento individualizada, que recaen en los médicos tratantes.

Epidemiology

La LME traumática con mayor frecuencia es resultado de colisiones de tráfico, caídas, violencia y deportes, y afecta a una población predominantemente joven y masculina, aunque las caídas representan una proporción creciente en adultos mayores; la discapacidad resultante impone una carga sustancial de por vida (Ahuja, 2017). Las lesiones cervicales conllevan un riesgo particular de compromiso respiratorio y de tromboembolismo venoso durante la inmovilización (Dhall, 2013).

History

Considerada en su momento como uniformemente intratable, la atención de la LME se transformó a lo largo del siglo XX gracias a sistemas organizados de atención aguda y rehabilitación y al reconocimiento de la cascada de lesión secundaria como un objetivo terapéutico. La investigación contemporánea ha probado formalmente el momento de la descompresión quirúrgica, con la cohorte STASCIS y análisis agrupados posteriores que informan el debate sobre la intervención temprana (Fehlings, 2012; Badhiwala, 2021).

Debates

¿Cuán pronto debe descomprimirse la médula después de una lesión aguda?

Los análisis de cohortes y los análisis agrupados de pacientes individuales han asociado una descompresión más temprana con una mejor recuperación neurológica, pero la ventana óptima y su aplicabilidad en los diferentes patrones de lesión siguen siendo objeto de estudio en lugar de estar resueltas.

Key figures

• Michael Fehlings
• Christopher Ahuja
• Jetan Badhiwala

Seminal works

• ahuja-2017
• fehlings-2012
• badhiwala-2021

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre lesión primaria y secundaria en la LME?

La lesión primaria es el daño mecánico inmediato en el momento del traumatismo, mientras que la lesión secundaria es la cascada tardía de isquemia, inflamación y edema que extiende el daño durante las horas y días siguientes y es el principal objetivo de la atención aguda.

¿Por qué es importante el momento de la descompresión?

Debido a que la cascada de lesión secundaria se desarrolla con el tiempo, se cree que aliviar la compresión mecánica en curso más pronto limita un mayor daño isquémico; los análisis de cohortes y agrupados han asociado una descompresión más temprana con mejores resultados neurológicos, aunque el momento óptimo sigue siendo objeto de estudio.