Gestación Múltiple

La gestación múltiple es un embarazo que lleva más de un feto, más comúnmente gemelos. Se clasifica por el número de fetos y, de manera crítica, por la corionicidad y la amnionicidad, que describen cómo se comparten las placentas y los sacos amnióticos. La gestación múltiple aumenta el riesgo de casi todas las complicaciones importantes del embarazo y, por lo tanto, es una preocupación central en la atención materna de alto riesgo.

Definition

La gestación múltiple es un embarazo con dos o más fetos; se caracteriza por la cigocidad (si los fetos provienen de uno o más de un óvulo fertilizado) y, para el riesgo clínico, por la corionicidad y la amnionicidad, que describen si los fetos comparten una placenta y un saco amniótico.

Scope

Esta entrada cubre la clasificación del embarazo múltiple por cigocidad, corionicidad y amnionicidad; por qué la corionicidad es el determinante clave del riesgo; las complicaciones únicas de los embarazos monocoriales, como el síndrome de transfusión feto-fetal; y el riesgo basal elevado de parto prematuro y otras complicaciones compartidas. Es una descripción general de referencia y educativa y no proporciona calendarios de vigilancia, recomendaciones sobre el momento del parto ni ninguna guía de manejo individualizada.

Core questions

• ¿Cómo se clasifican los embarazos múltiples por cigocidad, corionicidad y amnionicidad?
• ¿Por qué la corionicidad es el determinante más importante del riesgo en el embarazo gemelar?
• ¿Qué complicaciones son específicas de los embarazos monocoriales?
• ¿Por qué la gestación múltiple aumenta el riesgo de parto prematuro y otras complicaciones?

Key concepts

• Cigocidad (monocigótico vs dicigótico)
• Corionicidad (monocorial vs dicorial)
• Amnionicidad
• Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)
• Restricción selectiva del crecimiento fetal
• Circulación placentaria compartida (anastomosis vasculares)
• Sobredistensión uterina
• Múltiples de orden superior

Mechanisms

Los riesgos de la gestación múltiple se derivan en gran medida de cómo se comparten las placentas. Los gemelos dicigóticos siempre tienen placentas separadas (dicoriales), mientras que los gemelos monocigóticos pueden ser dicoriales o monocoriales dependiendo del momento de la división del embrión. En los embarazos monocoriales, los gemelos comparten una única placenta con anastomosis vasculares, lo que puede producir un flujo desequilibrado y complicaciones como el síndrome de transfusión feto-fetal y la restricción selectiva del crecimiento fetal (Khalil, 2016). Independientemente de la corionicidad, llevar más de un feto distiende el útero y aumenta la demanda fisiológica, lo que contribuye a la tasa marcadamente más alta de parto prematuro y a los riesgos elevados de trastornos hipertensivos y hemorragia (Cunningham et al., 2022).

Clinical relevance

La gestación múltiple es una de las razones más claras por las que un embarazo se maneja como de alto riesgo, y la determinación temprana y precisa de la corionicidad mediante ecografía sustenta la intensidad de la vigilancia posterior. Esta entrada explica cómo se clasifican los embarazos múltiples y por qué la corionicidad es importante; no es una guía para los calendarios de monitorización, los umbrales de intervención o el momento del parto, que corresponden al equipo clínico responsable siguiendo las guías actuales.

Epidemiology

Los nacimientos de gemelos y de orden superior aumentaron sustancialmente en muchos países con la expansión de la tecnología de reproducción asistida y la edad materna avanzada, aunque las políticas de transferencia de un solo embrión han moderado esta tendencia en algunos entornos. Los embarazos monocoriales, aunque son una minoría de los gemelos, representan una proporción desproporcionada de complicaciones debido a su circulación compartida (Khalil, 2016).

Evidence & guidelines

Las guías de práctica de la ISUOG definen el papel de la ecografía en la determinación de la corionicidad y la vigilancia del embarazo gemelar (Khalil, 2016). El ensayo aleatorizado Eurofetus estableció la coagulación láser de las anastomosis placentarias como superior a la amnioreducción seriada para el síndrome de transfusión feto-fetal grave (Senat, 2004), y se han derivado referencias de crecimiento específicas para gemelos a partir de datos de cohortes (Stirrup, 2015). Los textos obstétricos estándar resumen la clasificación y el riesgo (Cunningham et al., 2022).

History

Durante mucho tiempo, los gemelos se clasificaron principalmente por cigocidad, pero el reconocimiento de que la corionicidad, más que la cigocidad, rige los riesgos más graves reorientó la práctica clínica hacia la determinación temprana de la placentación mediante ecografía. El desarrollo de la terapia láser fetoscópica para el síndrome de transfusión feto-fetal, validada por el ensayo Eurofetus (Senat, 2004), marcó un avance importante en el manejo de las complicaciones monocoriales.

Seminal works

• khalil-2016
• senat-2004

Frequently asked questions

¿Por qué la corionicidad importa más que si los gemelos son idénticos?

La corionicidad describe si los gemelos comparten una única placenta; los gemelos monocoriales comparten vasos sanguíneos placentarios y, por lo tanto, enfrentan riesgos como el síndrome de transfusión feto-fetal que no surgen cuando cada gemelo tiene su propia placenta, independientemente de si los gemelos son idénticos.

¿Por qué la gestación múltiple se considera de alto riesgo?

Llevar más de un feto aumenta marcadamente el riesgo de parto prematuro y eleva el riesgo de trastornos hipertensivos, hemorragia y, en los embarazos monocoriales, complicaciones de la circulación compartida, razón por la cual estos embarazos reciben una vigilancia intensificada.