Evaluación del Crecimiento Fetal y Restricción del Crecimiento Intrauterino

La evaluación del crecimiento fetal es la valoración antenatal de si un feto está creciendo según lo esperado para su edad gestacional, y la restricción del crecimiento intrauterino (también llamada restricción del crecimiento fetal) es la condición en la que un feto no logra alcanzar su potencial de crecimiento biológicamente determinado. Distinguir un feto constitucionalmente pequeño pero sano de uno que está patológicamente restringido es una tarea central y difícil de la medicina fetal.

Definition

La restricción del crecimiento intrauterino es la incapacidad de un feto para alcanzar su potencial de crecimiento esperado, típicamente operacionalizada mediante estimaciones ecográficas del peso fetal por debajo de un umbral percentil poblacional o personalizado, combinadas con evidencia Doppler o de trayectoria de crecimiento de insuficiencia placentaria, y se distingue de la pequeña para la edad gestacional, que denota un tamaño por debajo de un umbral sin implicar patología.

Scope

Esta entrada aborda cómo se miden el tamaño y el crecimiento fetal mediante biometría ecográfica, cómo se define la restricción del crecimiento y se distingue de la pequeña para la edad gestacional, el papel de la velocimetría Doppler en la caracterización de la disfunción placentaria, y la distinción entre inicio temprano y tardío. Es un tema de referencia, no una guía clínica sobre el momento del parto o el manejo.

Core questions

• ¿Cómo se distingue un feto con restricción del crecimiento patológica de uno constitucionalmente pequeño?
• ¿Qué parámetros biométricos y Doppler identifican mejor la insuficiencia placentaria?
• ¿En qué se diferencian la restricción del crecimiento de inicio temprano y de inicio tardío en cuanto a mecanismo y curso?
• ¿Qué estándares de referencia (poblacionales versus personalizados) deberían definir el crecimiento anormal?

Key concepts

• Biometría fetal ecográfica y peso fetal estimado
• Pequeño para la edad gestacional versus restricción del crecimiento
• Insuficiencia placentaria
• Doppler de la arteria umbilical
• Doppler de la arteria cerebral media y relación cerebro-placentaria
• Doppler del ductus venoso
• Restricción del crecimiento de inicio temprano versus tardío
• Curvas de crecimiento personalizadas versus poblacionales

Mechanisms

La mayoría de las restricciones del crecimiento fetal clínicamente importantes reflejan insuficiencia placentaria: una perfusión materno-fetal inadecuada limita el suministro de oxígeno y nutrientes, lo que provoca una adaptación fetal. El aumento de la resistencia de la arteria umbilical, la redistribución del flujo sanguíneo hacia el cerebro (la caída de la resistencia de la arteria cerebral media y la relación cerebro-placentaria, conocida como 'brain-sparing' o 'ahorro cerebral'), y, en casos avanzados, las ondas anormales del ductus venoso, reflejan una progresión del compromiso fetal. La restricción de inicio temprano está más fuertemente ligada a una enfermedad placentaria grave y a menudo se monitoriza con Doppler venoso, mientras que la restricción de inicio tardío tiende a mostrar una disfunción placentaria más sutil (Lees et al., 2013; McCowan et al., 2018).

Clinical relevance

La evaluación del crecimiento forma parte de la vigilancia antenatal rutinaria, y el reconocimiento de la restricción del crecimiento es fundamental para valorar la evidencia ecográfica obstétrica, ya que los fetos restringidos conllevan riesgos elevados de resultados perinatales adversos. Esta entrada describe cómo se evalúa el crecimiento y cómo se define la restricción; no es una base para decisiones individuales sobre la monitorización o el parto.

Epidemiology

Las definiciones de restricción varían, pero los fetos por debajo de los umbrales de crecimiento convencionales constituyen aproximadamente el porcentaje más bajo de la distribución de tamaño, y la restricción del crecimiento es un antecedente principal de la muerte fetal y la morbilidad perinatal. Se han desarrollado estándares de referencia globales para el peso al nacer y el peso fetal con el fin de estandarizar la identificación entre poblaciones (Mikolajczyk et al., 2011).

Evidence & guidelines

Un consenso Delphi ha definido la restricción del crecimiento fetal combinando umbrales biométricos con criterios Doppler y de trayectoria de crecimiento para armonizar la terminología (Gordijn et al., 2016), e ISUOG proporciona estándares para realizar e interpretar la biometría fetal (Salomon et al., 2019). Las guías nacionales difieren en los umbrales y los enfoques de vigilancia, una divergencia revisada por McCowan et al. (2018), mientras que la cohorte TRUFFLE informó la comprensión de la monitorización en la restricción de inicio temprano (Lees et al., 2013).

History

La evaluación temprana del crecimiento antenatal se basaba en la altura sínfisis-fondo uterino y estimaciones clínicas indirectas; la difusión de la biometría ecográfica en tiempo real a partir de la década de 1970 y de la velocimetría Doppler en las décadas de 1980-1990 transformó el campo, y las últimas décadas han visto esfuerzos para estandarizar las referencias de crecimiento y las definiciones de consenso que separan la pequeña talla constitucional de la verdadera restricción del crecimiento.

Debates

¿Deberían las curvas de crecimiento ser poblacionales o personalizadas?

Las curvas personalizadas ajustan el tamaño esperado según las características maternas en un esfuerzo por separar mejor la pequeña talla constitucional de la restricción patológica, pero aún se debate si superan a las referencias poblacionales o internacionales estandarizadas en la predicción de resultados adversos.

¿Cómo debería definirse la restricción del crecimiento?

Las definiciones varían entre las guías en cuanto a los umbrales percentiles y los criterios Doppler que requieren; el consenso Delphi buscó un terreno común, pero persiste el desacuerdo operativo entre los entornos de investigación y clínicos.

Seminal works

• gordijn-2016
• lees-2013
• salomon-2019

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre pequeño para la edad gestacional y restricción del crecimiento?

Pequeño para la edad gestacional describe un feto que mide por debajo de un umbral de tamaño, que puede ser simplemente constitucionalmente pequeño y sano, mientras que la restricción del crecimiento implica que el feto no ha logrado alcanzar su potencial de crecimiento debido a un problema subyacente como la insuficiencia placentaria.

¿Por qué se utiliza el ultrasonido Doppler en la evaluación del crecimiento?

La velocimetría Doppler de los vasos umbilicales, de la arteria cerebral media y del ductus venoso refleja la resistencia placentaria y la adaptación circulatoria fetal, lo que ayuda a distinguir un feto pequeño sano de uno que muestra signos fisiológicos de compromiso.