Tratamiento Asistido por Medicamentos para el Trastorno por Consumo de Opioides

El tratamiento asistido por medicamentos (TAM), también conocido como medicamentos para el trastorno por consumo de opioides (MOUD), es el uso de medicamentos aprobados para tratar el trastorno por consumo de opioides, actuando sobre los mismos receptores opioides a los que se dirige la droga. Las tres clases de medicamentos son la metadona (agonista completo), la buprenorfina (agonista parcial) y la naltrexona (antagonista), utilizadas en conjunto con apoyo psicosocial.

Definition

El tratamiento asistido por medicamentos para el trastorno por consumo de opioides es el uso de medicamentos agonistas, agonistas parciales o antagonistas de opioides, combinados con apoyo psicosocial, para estabilizar a los pacientes, suprimir la abstinencia y el deseo (craving), y reducir el consumo ilícito de opioides.

Scope

Este tema aborda la justificación farmacológica de las tres clases de MOUD, la evidencia de que la terapia agonista de opioides mantiene a las personas en tratamiento y reduce el consumo ilícito de opioides, y el lugar de estos medicamentos dentro de un modelo de enfermedad crónica del trastorno por consumo de opioides. Es una entrada de referencia y no proporciona instrucciones de dosificación o prescripción.

Core questions

• ¿Cómo difieren los medicamentos agonistas, agonistas parciales y antagonistas en su acción en el receptor opioide?
• ¿Qué resultados mejora la terapia agonista de opioides en comparación con la ausencia de terapia de reemplazo?
• ¿Por qué la retención en el tratamiento es un resultado central para el trastorno por consumo de opioides?
• ¿Cómo justifica el encuadre de enfermedad crónica el tratamiento de mantenimiento a largo plazo?

Key concepts

• Trastorno por consumo de opioides
• Terapia agonista de opioides
• Metadona (agonista completo)
• Buprenorfina (agonista parcial)
• Naltrexona (antagonista)
• Mantenimiento versus desintoxicación
• Retención en el tratamiento

Mechanisms

Los medicamentos opioides actúan en el receptor mu-opioide. La metadona es un agonista completo de acción prolongada que ocupa el receptor de manera constante, previniendo la abstinencia y atenuando la euforia de opioides adicionales sin los picos y valles de los fármacos de acción corta. La buprenorfina es un agonista parcial de alta afinidad con un efecto techo, que alivia la abstinencia y el deseo (craving) mientras conlleva un menor riesgo de sobredosis y desplaza otros opioides del receptor. La naltrexona es un antagonista competitivo que bloquea completamente el receptor, de modo que la toma de un opioide no produce ningún efecto de refuerzo. Mattick y sus colegas demostraron en una revisión sistemática que el mantenimiento con metadona, al estabilizar el sistema de receptores, retiene a los pacientes en la atención y reduce el consumo de heroína en comparación con la ausencia de reemplazo de opioides.

Clinical relevance

La terapia agonista de opioides se encuentra entre los tratamientos con mayor base de evidencia en la medicina de adicciones y se asocia con una reducción del consumo ilícito de opioides y una mejor retención en el tratamiento; la comprensión de su mecanismo apoya una lectura crítica del campo. Esta entrada es educativa y descriptiva, y cualquier elección, inicio o dosificación de medicamentos es una decisión clínica regida por las guías actuales, no por esta referencia.

Epidemiology

El trastorno por consumo de opioides es un factor importante que contribuye a la morbilidad y mortalidad relacionadas con las drogas, y la crisis de sobredosis de opioides ha impulsado la expansión del acceso a los MOUD. A pesar de la sólida evidencia, una gran proporción de personas con trastorno por consumo de opioides no recibe ninguno de los medicamentos aprobados.

Evidence & guidelines

Las revisiones sistemáticas de Cochrane apoyan el mantenimiento agonista para la retención y la reducción del consumo ilícito de opioides, y las principales guías profesionales y de salud pública recomiendan la metadona, la buprenorfina y la naltrexona de liberación prolongada como opciones de primera línea. El DSM-5 proporciona el marco diagnóstico para el trastorno por consumo de opioides; las recomendaciones específicas deben extraerse de las guías actuales en lugar de esta entrada.

History

El mantenimiento con metadona se introdujo para la dependencia de opioides en la década de 1960 y se convirtió en la base del tratamiento agonista. La naltrexona ofreció una alternativa antagonista, y la buprenorfina, aprobada para el tratamiento ambulatorio en muchos países a principios de la década de 2000, amplió el acceso al permitir el tratamiento fuera de las clínicas especializadas. La redefinición del trastorno por consumo de opioides como un trastorno cerebral crónico apoyó el cambio de la desintoxicación corta hacia el mantenimiento sostenido.

Debates

Mantenimiento agonista versus enfoques antagonistas o basados en la abstinencia

Las terapias agonistas (metadona, buprenorfina) tienen la evidencia más sólida para la retención y la reducción del consumo ilícito, mientras que las estrategias antagonistas (naltrexona) y orientadas a la abstinencia enfrentan desafíos con la adherencia y la inducción; el equilibrio entre los enfoques para un paciente dado sigue siendo objeto de debate.

Key figures

• Richard Mattick
• Marc Schuckit
• Nora Volkow

Seminal works

• mattick-2009
• schuckit-2016

Frequently asked questions

¿El tratamiento asistido por medicamentos es solo reemplazar una adicción por otra?

No. Los medicamentos agonistas como la metadona y la buprenorfina se toman en un horario estable bajo supervisión clínica; alivian la abstinencia y el deseo (craving) sin el ciclo de intoxicación y daño que caracteriza a un trastorno por consumo de sustancias, y la evidencia demuestra que mejoran la retención en la atención y reducen el consumo ilícito de opioides.

¿Cuál es la diferencia entre buprenorfina y naltrexona?

La buprenorfina es un agonista opioide parcial que alivia la abstinencia y el deseo (craving), mientras que la naltrexona es un antagonista opioide que bloquea completamente el receptor para que los opioides no produzcan ningún efecto; representan estrategias farmacológicas opuestas.