Hemorragia Anteparto

La hemorragia anteparto se define como el sangrado del tracto genital en la etapa avanzada del embarazo, antes del parto, y constituye una emergencia obstétrica mayor, ya que la circulación uteroplacentaria puede generar una pérdida de sangre rápida y abundante que amenaza tanto a la madre como al feto. Sus principales causas placentarias, la placenta previa y el desprendimiento de placenta, se consideran junto con el problema más amplio de la hemorragia obstétrica, que es una de las principales causas de muerte materna a nivel mundial.

Definition

La hemorragia anteparto es el sangrado que se origina en el tracto genital o se acumula en él, desde el umbral de viabilidad fetal hasta el parto; sus principales causas identificables son la placenta previa (una placenta que recubre o está cerca del cuello uterino) y el desprendimiento de placenta (separación prematura de una placenta normalmente implantada).

Scope

Esta entrada abarca la definición de hemorragia anteparto, sus principales causas placentarias y sus mecanismos, la relación con la placentación anormalmente invasiva y el antecedente de cesárea, y el lugar de la hemorragia obstétrica en la mortalidad materna global. Se aborda el tema como una entidad clínica de referencia y no se proporcionan dosis ni pautas de manejo individualizadas. El sangrado después del parto se trata en la sección de hemorragia posparto.

Core questions

• ¿Qué distingue las principales causas de hemorragia anteparto, particularmente la placenta previa del desprendimiento de placenta?
• ¿Cómo el sitio placentario o su separación prematura producen un sangrado peligroso?
• ¿Cómo contribuye una cesárea previa a la placenta previa y a la placentación anormalmente invasiva?
• ¿Por qué la hemorragia obstétrica es una causa tan prominente de muerte materna a nivel mundial?

Key concepts

• Placenta previa
• Desprendimiento de placenta
• Espectro de placenta accreta
• Flujo sanguíneo uteroplacentario
• Sangrado oculto versus visible
• Cesárea previa como factor de riesgo
• Hemorragia obstétrica y mortalidad materna

Mechanisms

El sangrado en la etapa avanzada del embarazo desde el sitio placentario es peligroso porque la circulación uteroplacentaria a término transporta una gran fracción del gasto cardíaco materno. En la placenta previa, la placenta se implanta sobre o cerca del cuello uterino, por lo que los cambios cervicales y el estiramiento del segmento inferior cizallan los vasos placentarios y causan un sangrado que suele ser indoloro y visible. En el desprendimiento de placenta, la placenta se separa prematuramente de la pared uterina y la sangre se acumula detrás de ella; el sangrado puede ser visible u oculto, y la separación compromete la oxigenación fetal y puede desencadenar una coagulopatía. Un útero cicatrizado por una cesárea previa predispone tanto a la placenta previa como al espectro de placenta accreta, en el que la placenta invade de forma anormal y se asocia con una hemorragia grave en el parto (Jauniaux y Jurkovic, 2012; Silver y colaboradores, 2006).

Clinical relevance

La hemorragia anteparto es una emergencia obstétrica que puede volverse rápidamente mortal para la madre y el feto, y la hemorragia obstétrica en general se encuentra entre las principales causas de muerte materna. Esta entrada describe las causas, los mecanismos y los factores de riesgo como un marco de referencia; no es una fuente de dosificación ni de recomendaciones de tratamiento individualizadas.

Epidemiology

La hemorragia es la principal causa directa de muerte materna a nivel mundial, con la mayor carga en entornos de bajos recursos (Say y colaboradores, 2014). La revisión sistemática confirma que la hemorragia, incluidas sus formas anteparto y posparto, es una complicación obstétrica común y grave, y la creciente frecuencia de la cesárea ha aumentado la incidencia de placenta previa y del espectro de placenta accreta (Carroli y colaboradores, 2008; Silver y colaboradores, 2006; Jauniaux y Jurkovic, 2012).

Evidence & guidelines

La hemorragia obstétrica es abordada por guías profesionales y por revisiones sistemáticas de su epidemiología y causas; las guías y revisiones citadas resumen las causas y la carga, mientras que el espectro de placenta accreta se reconoce cada vez más como una consecuencia iatrogénica de la cesárea repetida (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; Carroli y colaboradores, 2008; Jauniaux y Jurkovic, 2012).

History

Las principales causas de sangrado en la etapa avanzada del embarazo se distinguieron clínicamente mucho antes de la disponibilidad de técnicas de imagen, pero la ecografía obstétrica transformó el diagnóstico prenatal y la localización de la placenta previa. El notable aumento de las cesáreas en las últimas décadas ha reconfigurado la epidemiología, convirtiendo el espectro de placenta accreta en una causa prominente, y en gran medida iatrogénica, de hemorragia obstétrica grave.

Seminal works

• say-2014
• carroli-2008
• jauniaux-2012

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre placenta previa y desprendimiento de placenta?

La placenta previa es una placenta que se encuentra sobre o cerca del cuello uterino, lo que característicamente causa un sangrado visible e indoloro, mientras que el desprendimiento de placenta es la separación prematura de una placenta normalmente implantada, lo que a menudo causa dolor y puede producir sangrado oculto detrás de la placenta.

¿Por qué una cesárea previa es relevante para un sangrado posterior?

Una cicatriz uterina predispone a la placenta previa y al espectro de placenta accreta, en el que la placenta se implanta de forma anormal en la cicatriz; ambos se asocian con un mayor riesgo de hemorragia grave en el parto.