Caries dental: Etiología y patogenia

La etiología y patogenia de la caries dental describen cómo una superficie dental pierde mineral con el tiempo. La enfermedad surge de la interacción de un biofilm microbiano, una dieta rica en carbohidratos fermentables y una superficie dental susceptible dentro del entorno oral, y progresa a través de ciclos repetidos de desmineralización impulsada por ácidos y remineralización impulsada por la saliva.

Definition

La patogenia de la caries es el proceso por el cual los ácidos producidos por un biofilm que fermenta carbohidratos dietéticos disuelven el mineral del esmalte, la dentina o el cemento, con un resultado determinado por el equilibrio acumulativo entre la desmineralización y la remineralización a lo largo del tiempo.

Scope

Este tema abarca los factores causales necesarios para la caries, el comportamiento ecológico del biofilm dental, la química de la desmineralización y la remineralización, y la forma en que estas fuerzas se combinan en un proceso dinámico cuya dirección neta determina si se forma una lesión. Trata la caries como una enfermedad multifactorial del biofilm a nivel de mecanismo, no como una guía para la prevención o restauración de lesiones individuales.

Core questions

• ¿Qué factores deben coincidir para que se desarrolle una lesión cariosa?
• ¿Por qué la caries se describe como multifactorial y ecológica en lugar de ser causada por un solo microbio?
• ¿Cómo los ácidos disminuyen el pH de la placa y disuelven el mineral dental?
• ¿Qué papel juega la saliva, incluyendo el fluoruro, el calcio y el fosfato, en la oposición a la lesión?
• ¿Por qué las lesiones tempranas pueden detenerse o revertirse en lugar de progresar inevitablemente?

Key concepts

• Etiología multifactorial (huésped, microbiota, sustrato, tiempo)
• Biofilm cariogénico y bacterias acidogénicas
• pH crítico para la disolución del esmalte
• Desmineralización y remineralización
• Amortiguación salival, calcio, fosfato y fluoruro
• Frecuencia del sustrato versus cantidad
• Detención y reversión de la lesión

Key theories

Hipótesis de la placa ecológica

La caries resulta de un cambio en la ecología microbiana del biofilm impulsado por un cambio ambiental: la exposición frecuente al azúcar y el bajo pH resultante seleccionan organismos acidogénicos y acidúricos, lo que a su vez intensifica la producción de ácido y la desmineralización.

Equilibrio desmineralización-remineralización (continuo de la caries)

La caries es un proceso dinámico, reversible o progresivo, más que una caries unidireccional: cada desafío ácido elimina mineral y cada período de recuperación, ayudado por el calcio, el fosfato y el fluoruro salivales, puede reemplazarlo, por lo que el destino de la lesión depende del equilibrio acumulativo.

Mechanisms

Cuatro condiciones deben superponerse para que se produzca la caries: una superficie dental susceptible, un biofilm cariogénico, carbohidratos fermentables y tiempo suficiente. Dentro del biofilm, las bacterias acidogénicas metabolizan los azúcares dietéticos en ácidos orgánicos, y a medida que el pH local desciende por debajo del valor crítico para el mineral, la hidroxiapatita comienza a disolverse, con el ácido penetrando las porosidades para causar desmineralización subsuperficial mientras que la capa superficial a menudo permanece relativamente intacta. La saliva contrarresta esto amortiguando el ácido y suministrando calcio, fosfato y fluoruro que promueven la remineralización entre los desafíos; el fluoruro favorece adicionalmente la formación de una fase mineral más resistente al ácido (Featherstone 2004). Los episodios repetidos de pH bajo desplazan el biofilm hacia especies más acidogénicas y acidúricas, un cambio ecológico más que la acción de un solo patógeno (Marsh 1994), aunque organismos tolerantes al ácido como los *Streptococcus mutans* se han asociado durante mucho tiempo con la enfermedad (Loesche 1986; Keyes 1960). Debido a que la desmineralización y la remineralización se alternan, la lesión es dinámica: con un equilibrio favorable, una lesión temprana puede detenerse o revertirse parcialmente, mientras que un equilibrio persistentemente desfavorable permite que progrese a cavitación (Selwitz 2007; Pitts 2017).

Clinical relevance

Comprender la caries como un equilibrio entre desmineralización y remineralización explica por qué las lesiones tempranas no cavitadas no están necesariamente destinadas a convertirse en cavidades y por qué el manejo del biofilm, la dieta y la exposición al fluoruro cambian el curso de la enfermedad. Este tema describe el mecanismo causal y la historia natural de la enfermedad y no constituye una base para el diagnóstico individual, la prescripción o las decisiones de tratamiento.

Epidemiology

La caries es una de las enfermedades crónicas más extendidas a nivel mundial, y su aparición y gravedad siguen la frecuencia de la ingesta de carbohidratos fermentables, la exposición al fluoruro, el control del biofilm y la función salival en las poblaciones (Selwitz 2007; Pitts 2017). Su etiología multifactorial significa que los determinantes sociales, dietéticos y conductuales configuran su distribución junto con la biología subyacente.

History

La naturaleza infecciosa y dependiente de la dieta de la caries experimental se estableció a mediados del siglo XX en estudios con animales (Keyes 1960), y los *Streptococcus mutans* fueron posteriormente implicados como organismos fuertemente asociados (Loesche 1986). El campo pasó entonces de una explicación de patógeno específico hacia una comprensión ecológica del biofilm (Marsh 1994) y hacia la conceptualización de la caries como un continuo dinámico de desmineralización-remineralización en lugar de una caries irreversible (Featherstone 2004).

Debates

Microbio específico versus comunidad ecológica como motor de la caries

Si atribuir la caries principalmente a especies acidogénicas particulares como los *Streptococcus mutans* o a un cambio ecológico impulsado por el pH en todo el biofilm sigue siendo un debate de encuadre, con las síntesis actuales enfatizando la visión ecológica mientras se mantiene un papel para los organismos acidogénicos.

Key figures

• Paul H. Keyes
• Walter J. Loesche
• Philip D. Marsh
• John D. B. Featherstone

Seminal works

• keyes-1960
• loesche-1986
• marsh-1994
• featherstone-2004

Frequently asked questions

¿Qué causa realmente la formación de una cavidad?

Los ácidos producidos por las bacterias del biofilm al fermentar los azúcares dietéticos disuelven repetidamente el mineral dental; cuando estos episodios de desmineralización superan la remineralización que la saliva y el fluoruro proporcionan entre ellos, se forma una lesión que eventualmente puede cavitarse.

¿Puede curarse una lesión cariosa temprana?

Una lesión temprana no cavitada puede detenerse o remineralizarse parcialmente si el equilibrio se desplaza de nuevo hacia la ganancia mineral, porque la caries es un proceso dinámico más que un evento irreversible único.