Circulación Coronaria
La circulación coronaria es la red de vasos que suministra oxígeno y nutrientes al propio músculo cardíaco. Dado que el miocardio tiene una alta demanda de oxígeno en reposo y extrae la mayor parte del oxígeno que se le suministra incluso en reposo, los aumentos en el trabajo cardíaco deben satisfacerse casi en su totalidad mediante el aumento del flujo sanguíneo, lo que hace que la regulación momento a momento del flujo coronario sea fundamental para la función cardíaca.
Definition
La circulación coronaria es el lecho vascular regional, que surge de las arterias coronarias, que perfunde el miocardio; su flujo se regula principalmente por señales metabólicas locales de modo que el suministro de oxígeno sigue el consumo de oxígeno del corazón.
Scope
Esta entrada aborda los determinantes del flujo sanguíneo coronario, el patrón fásico inusual impuesto por la contracción cardíaca, el predominio del control metabólico en la adaptación del flujo a la demanda miocárdica de oxígeno y las contribuciones de los mecanismos endoteliales, neurales y miogénicos. Trata la perfusión coronaria como fisiología reguladora normal y como base para comprender la isquemia, no como guía clínica.
Core questions
- ¿Cómo se ajusta el flujo sanguíneo coronario a la demanda miocárdica de oxígeno?
- ¿Por qué el flujo coronario ocurre principalmente durante la diástole en lugar de la sístole?
- ¿Cuál es el papel relativo del control metabólico, endotelial, neural y miogénico?
- ¿Por qué la alta extracción de oxígeno en reposo del corazón hace que la regulación del flujo sea tan importante?
Key concepts
- Demanda miocárdica de oxígeno
- Alta extracción de oxígeno en reposo
- Flujo fásico (predominantemente diastólico)
- Autorregulación coronaria
- Reserva de flujo coronario
- Control endotelial (óxido nítrico) y miogénico
- Fuerzas extravasculares compresivas
Key theories
- Control metabólico del flujo coronario
- Los vasos de resistencia coronarios se dilatan en respuesta a señales metabólicas locales generadas por la actividad miocárdica, de modo que el flujo sanguíneo aumenta en proporción casi directa al consumo miocárdico de oxígeno; este acoplamiento metabólico es el regulador dominante del flujo coronario.
Mechanisms
El flujo sanguíneo coronario es impulsado por la diferencia de presión a través del lecho y opuesto por la resistencia vascular, pero es modulado de forma única por la compresión mecánica que la contracción cardíaca ejerce sobre los vasos intramurales. Durante la sístole, la tensión de la pared ventricular comprime los vasos e impide el flujo, especialmente en el subendocardio, por lo que la mayor parte del flujo coronario izquierdo ocurre en diástole. Dado que el miocardio extrae una gran fracción del oxígeno disponible en reposo, hay poca reserva en la extracción, y los aumentos en el trabajo cardíaco se satisfacen aumentando el flujo. Esta hiperemia metabólica está mediada por señales vasodilatadoras vinculadas a la actividad miocárdica, apoyada por óxido nítrico derivado del endotelio, modulada por nervios autonómicos y limitada por la autorregulación que mantiene el flujo relativamente constante en un rango de presiones de perfusión. La capacidad de aumentar el flujo por encima de los niveles de reposo se denomina reserva de flujo coronario.
Clinical relevance
La dependencia del flujo de la circulación coronaria, en lugar de la extracción, para satisfacer la demanda creciente explica por qué el estrechamiento de las arterias coronarias limita la capacidad del corazón para responder al esfuerzo y subyace a la isquemia miocárdica. El predominio diastólico del flujo y la vulnerabilidad del subendocardio forman parte de cómo los clínicos razonan sobre la isquemia. Esta entrada describe la fisiología reguladora normal como base y no es una base para el diagnóstico o el tratamiento.
Evidence & guidelines
La fisiología aquí resumida se basa en revisiones integradoras exhaustivas de la regulación del flujo sanguíneo coronario y del flujo coronario durante el ejercicio, en lugar de ensayos clínicos o guías de práctica.
History
La investigación del flujo coronario avanzó a través de mediciones del flujo fásico y la extracción de oxígeno en el corazón latiendo durante el siglo XX, lo que estableció el predominio diastólico del flujo coronario izquierdo y el predominio del control metabólico. Trabajos integradores posteriores sintetizaron la interacción de los mecanismos metabólicos, endoteliales, neurales y miogénicos y el concepto de reserva de flujo coronario.
Debates
- ¿Qué mediador metabólico domina la vasodilatación coronaria?
- La adenosina, los canales de potasio, las vías de detección de oxígeno y otros candidatos han sido propuestos como el principal acoplador del flujo a la demanda; el consenso es que ningún mediador actúa solo y que mecanismos redundantes operan conjuntamente.
Key figures
- Johnathan D. Tune
- Dirk J. Duncker
- Robert J. Bache
Related topics
Seminal works
- duncker-2008
- goodwill-2017
Frequently asked questions
- ¿Por qué el corazón recibe la mayor parte de su flujo sanguíneo durante la diástole?
- Durante la sístole, la pared ventricular en contracción comprime los vasos coronarios intramurales e impide el flujo, particularmente en el subendocardio, por lo que la mayor parte de la perfusión coronaria izquierda ocurre durante la diástole, cuando el músculo está relajado.
- ¿Por qué el corazón no puede simplemente extraer más oxígeno cuando trabaja más?
- El miocardio ya extrae una gran fracción del oxígeno que se le suministra en reposo, dejando poca reserva de extracción, por lo que el aumento de la demanda de oxígeno debe satisfacerse principalmente aumentando el flujo sanguíneo coronario.