Carga Atribuible e Impacto Poblacional

Una cosa es saber cuántas personas enferman o mueren a causa de una enfermedad, y otra es saber qué parte de esa carga es atribuible a una causa particular. La carga atribuible responde a la segunda pregunta: estima la proporción de enfermedad, muerte o AVAD (DALYs) que se evitaría si se eliminara una infección, patógeno o exposición determinada. La fracción atribuible poblacional extiende esto del riesgo individual a toda la población, teniendo en cuenta la frecuencia de la causa.

Definition

La carga atribuible es la porción de enfermedad, muerte o pérdida de salud en una población que puede atribuirse a una causa particular; la fracción atribuible poblacional es la proporción del total de casos que no habrían ocurrido si la exposición causal hubiera estado ausente, dada una relación causal.

Scope

El tema abarca las medidas atribuibles y atribuibles a la población —la fracción atribuible, la fracción atribuible poblacional y la carga atribuible expresada en muertes o AVAD (DALYs)—, su interpretación y los fuertes supuestos causales que requieren. Es una referencia sobre cómo se cuantifica y asigna el impacto de una causa, no una base para la acción clínica.

Core questions

• ¿Qué proporción de un resultado se evitaría si se eliminara una infección o exposición determinada?
• ¿En qué se diferencia la fracción atribuible poblacional del riesgo relativo individual?
• ¿Por qué las fracciones atribuibles dependen tanto de la fuerza como de la prevalencia de una causa?
• ¿Qué supuestos causales deben cumplirse para que la carga atribuible sea interpretable?

Key concepts

• Fracción atribuible (entre los expuestos)
• Fracción atribuible poblacional (FAP)
• Prevalencia de la exposición
• Exposición contrafactual / de riesgo mínimo teórico
• Evaluación comparativa de riesgos
• Supuesto causal
• Muertes y AVAD (DALYs) atribuibles

Mechanisms

Las medidas atribuibles combinan la fuerza de una asociación con la extensión de la causa. La fracción atribuible entre los expuestos refleja cuánto de su riesgo se debe a la exposición, derivado del riesgo relativo. La fracción atribuible poblacional escala esto por la prevalencia de la exposición en la población, de modo que un factor de riesgo modesto pero muy común puede explicar una mayor carga que uno fuerte pero raro. Multiplicar la fracción por el total de muertes o AVAD (DALYs) de un resultado da la carga atribuible. Estas cantidades son contrafactuales: describen lo que sucedería bajo un escenario de comparación en el que se elimina la causa, y solo son válidas si la asociación es genuinamente causal y se controla la confusión (confounding), supuestos que se violan fácilmente y se malinterpretan con frecuencia (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998; Rothman, Greenland & Lash, 2008).

Clinical relevance

La carga atribuible cuantifica la contribución a nivel poblacional de una infección o exposición e informa dónde la prevención podría generar la mayor ganancia agregada; es una herramienta de asignación para poblaciones y no implica nada para el diagnóstico o tratamiento individual.

Epidemiology

La evaluación comparativa de riesgos dentro de los estudios de carga global estima las muertes y los AVAD (DALYs) atribuibles para muchos factores de riesgo y causas al comparar la exposición observada con un escenario de riesgo mínimo teórico, lo que permite clasificar el impacto poblacional de las causas competidoras (Murray & Lopez, 2013; Vos et al., 2020).

Evidence & guidelines

La literatura metodológica advierte que las fracciones atribuibles se calculan y se interpretan erróneamente de forma rutinaria, especialmente cuando se suman entre causas no independientes (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998), y los textos fundamentales establecen su derivación y sus precondiciones causales (Rothman, Greenland & Lash, 2008). El marco de riesgo comparativo de la Carga Global de Enfermedad (Global Burden of Disease) operacionaliza la atribución a gran escala (Murray & Lopez, 2013; Vos et al., 2020).

History

La fracción atribuible surgió de la epidemiología de factores de riesgo de mediados del siglo XX como una forma de expresar la relevancia para la salud pública de una exposición, y la fracción atribuible poblacional la generalizó a poblaciones enteras. La evaluación comparativa de riesgos incorporó posteriormente la atribución en la estimación de la carga global, mientras que las críticas metodológicas destacaron su uso indebido persistente (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998; Murray & Lopez, 2013).

Debates

¿Se pueden sumar las fracciones atribuibles de múltiples causas?

Dado que las causas pueden actuar conjuntamente y superponerse, las fracciones atribuibles poblacionales para diferentes exposiciones no necesariamente suman uno y pueden excederlo; tratarlas como una partición aditiva de la carga total es un error común y de gran trascendencia.

Key figures

• Beverly Rockhill
• Kenneth J. Rothman
• Sander Greenland
• Christopher J. L. Murray

Seminal works

• rockhill-1998
• murray-2013

Frequently asked questions

¿En qué se diferencia la fracción atribuible poblacional del riesgo relativo?

El riesgo relativo mide cuánto más probable es un resultado entre los expuestos. La fracción atribuible poblacional también tiene en cuenta la frecuencia de la exposición, por lo que expresa la proporción de la enfermedad total en toda la población de la que es responsable la causa.

¿Por qué un factor de riesgo débil puede tener una gran carga atribuible?

Porque la carga atribuible depende tanto de la prevalencia como de la fuerza. Un factor que aumenta el riesgo solo modestamente pero que afecta a una gran fracción de la población puede explicar más casos que un factor fuerte que es raro.