Factores de Riesgo y Causalidad
Los factores de riesgo y la causalidad constituyen el área de la epidemiología de las enfermedades crónicas que investiga por qué ocurren las enfermedades no transmisibles: identifica las exposiciones, los comportamientos y las características del huésped asociados con un mayor riesgo de enfermedad y desarrolla las herramientas conceptuales y cuantitativas para juzgar cuándo dichas asociaciones reflejan una causa. Dado que las enfermedades crónicas suelen surgir de muchas causas interactivas que actúan durante largos períodos, esta área enfatiza los modelos multicausales, la respuesta gradual a la exposición y la atribución a nivel poblacional, en lugar de causas únicas necesarias.
Definition
Los factores de riesgo y la causalidad comprenden la identificación de exposiciones estadísticamente asociadas con la aparición de enfermedades crónicas y el marco de criterios, modelos y medidas utilizados para evaluar si, y en qué medida, esas exposiciones son causales a nivel individual y poblacional.
Scope
Esta área orienta al lector a través de los temas que componen el razonamiento causal para las enfermedades crónicas: cómo se definen y clasifican las exposiciones y los factores de riesgo, cómo se desarrollan las enfermedades a lo largo del tiempo (historia natural y progresión), cómo se combinan múltiples causas (etiología multifactorial), cómo cambia el riesgo con el nivel de exposición (dosis-respuesta) y cuánta enfermedad en una población es atribuible a un factor dado (riesgo atribuible poblacional). Trata la causalidad como un tema metodológico dentro de la epidemiología y no como una guía clínica.
Sub-topics
Core questions
- ¿Qué distingue un factor de riesgo que está meramente asociado con la enfermedad de uno que es causal?
- ¿Cómo se combinan múltiples causas para producir una enfermedad crónica y qué significa que una causa sea un componente de una causa suficiente?
- ¿Cómo cambia el riesgo de enfermedad a medida que aumenta el nivel o la duración de una exposición?
- ¿Qué parte de la carga de enfermedad en una población podría, en principio, eliminarse al suprimir una exposición determinada?
Key concepts
- Factor de riesgo y exposición
- Asociación versus causalidad
- Causas necesarias y suficientes
- Causas componentes e interacción
- Gradiente biológico (dosis-respuesta)
- Período de latencia e inducción
- Fracción atribuible poblacional
- Factores de riesgo modificables versus no modificables
Key theories
- Modelo de causa suficiente-componente (pasteles causales)
- El modelo de Rothman representa cada causa suficiente como un conjunto (un 'pastel') de causas componentes que juntas producen la enfermedad; un solo componente rara vez es suficiente o necesario por sí solo, lo que formaliza la naturaleza multicausal de la enfermedad crónica y explica la interacción entre factores.
- Puntos de vista de Bradford Hill sobre la causalidad
- Hill estableció nueve consideraciones —incluyendo fuerza, consistencia, gradiente biológico (dosis-respuesta), temporalidad y plausibilidad— como ayudas para el juicio al decidir si una asociación observada es causal; son heurísticas para la inferencia, no una lista de verificación o una prueba estadística.
- Causas poblacionales versus individuales de la enfermedad
- Rose distinguió las causas de los casos dentro de una población de las causas de la incidencia general de la población, mostrando que los determinantes de quién enferma pueden diferir de los determinantes de cuán común es una enfermedad, con implicaciones para la estrategia de prevención.
Mechanisms
El razonamiento causal en esta área procede de asociaciones observadas a juicios causales utilizando modelos y criterios explícitos. Las asociaciones se verifican primero frente a explicaciones alternativas —azar, sesgo y confusión (confounding)— y luego se ponderan utilizando consideraciones como la temporalidad, la fuerza, la consistencia y el gradiente biológico. El modelo de causa suficiente-componente aclara que la mayoría de los factores de riesgo de enfermedades crónicas son causas componentes que actúan solo en combinación con otros factores, por lo que el mismo resultado puede surgir a través de varias constelaciones causales distintas y el efecto aparente de un factor depende de la prevalencia de sus causas complementarias. Las relaciones de respuesta gradual a la exposición fortalecen la inferencia causal y, junto con las medidas de fracción atribuible, traducen el riesgo a nivel individual en la proporción de enfermedad poblacional que explica un factor.
Clinical relevance
Los factores de riesgo establecidos a través de esta área sustentan gran parte de la medicina preventiva y la evaluación del riesgo clínico, ya que reconocer los determinantes modificables es lo que hace que la enfermedad crónica sea prevenible en principio. El material aquí describe cómo se genera y cuantifica el conocimiento causal a nivel poblacional; es contenido de referencia y educativo y no constituye una base para decisiones individuales de diagnóstico o tratamiento.
Epidemiology
Grandes cohortes prospectivas como los estudios de Framingham proporcionaron el motor empírico para la epidemiología de los factores de riesgo de enfermedades crónicas, identificando la presión arterial, el tabaquismo y los lípidos como determinantes de las enfermedades cardiovasculares. A escala global, el proyecto Carga Global de Enfermedad (Global Burden of Disease) cuantifica cuánta muerte y discapacidad es atribuible a docenas de factores de riesgo conductuales, metabólicos y ambientales en las poblaciones y a lo largo del tiempo.
History
La epidemiología de las enfermedades crónicas del siglo XX cambió la atención de los agentes infecciosos únicos a las redes de determinantes interactivos. El discurso de Hill de 1965 codificó las consideraciones para el juicio causal, el artículo de Rothman de 1976 proporcionó un modelo multicausal formal, y el ensayo de Rose de 1985 replanteó la causalidad a nivel poblacional. Cohortes de larga duración como Framingham, iniciada en 1948, demostraron empíricamente que las enfermedades crónicas tienen factores de riesgo medibles y modificables, y la iniciativa Carga Global de Enfermedad sistematizó posteriormente la atribución poblacional.
Debates
- ¿Son las consideraciones de Bradford Hill criterios o heurísticas?
- El propio Hill enmarcó sus nueve puntos de vista como ayudas para el juicio más que como reglas obligatorias, y existe una discusión continua sobre si deben aplicarse como una lista de verificación formal, ponderarse o reemplazarse por un razonamiento explícito de modelos causales.
- ¿Debería la prevención dirigirse a individuos de alto riesgo o a poblaciones enteras?
- Rose argumentó que cambiar la distribución poblacional de un factor de riesgo puede prevenir más enfermedades que dirigirse solo a individuos de alto riesgo, una tensión estratégica que sigue siendo central en la política de enfermedades crónicas.
Key figures
- Austin Bradford Hill
- Kenneth Rothman
- Geoffrey Rose
- William Kannel
- Sander Greenland
Related topics
Seminal works
- hill-1965
- rothman-1976
- rose-1985
- kannel-1979
Frequently asked questions
- ¿Cuál es la diferencia entre un factor de riesgo y una causa?
- Un factor de riesgo es una exposición o característica estadísticamente asociada con un mayor riesgo de enfermedad; llamarlo causa requiere además juzgar que la asociación no se debe al azar, al sesgo o a la confusión (confounding) y que alterar el factor alteraría el riesgo. Muchos factores de riesgo son causas componentes que actúan solo junto con otros.
- ¿Por qué se describe la enfermedad crónica como multifactorial?
- La mayoría de las enfermedades no transmisibles resultan de la interacción de varios factores genéticos, conductuales, metabólicos y ambientales durante largos períodos, por lo que ninguna exposición única suele ser necesaria o suficiente por sí sola para producir la enfermedad.