Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II

Los antagonistas de los receptores de angiotensina II, comúnmente denominados bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA), reducen la presión arterial al bloquear el receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1). Actuando un paso después de los inhibidores de la ECA, previenen que la angiotensina II cause vasoconstricción y liberación de aldosterona, independientemente de cómo se haya generado el péptido, sin elevar la bradicinina.

Definition

Los antagonistas de los receptores de angiotensina II son fármacos que bloquean selectivamente el receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1), impidiendo que la angiotensina II ejerza sus efectos vasoconstrictores y estimulantes de la aldosterona y, por lo tanto, reduciendo la presión arterial.

Scope

Esta entrada aborda el bloqueo a nivel de receptor del sistema renina-angiotensina, cómo los ARA difieren de los inhibidores de la ECA en mecanismo y tolerabilidad, y la evidencia de ensayos clínicos sobre resultados cardiovasculares y renales. Es material de referencia sobre farmacología, no una guía de prescripción.

Core questions

• ¿En qué se diferencia el bloqueo del receptor AT1 de la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina?
• ¿Por qué los ARA generalmente no causan la tos asociada con los inhibidores de la ECA?
• ¿Qué muestra la evidencia de resultados para los ARA en la hipertensión y la nefropatía diabética?

Key concepts

• Receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1)
• Bloqueo del sistema renina-angiotensina a nivel de receptor versus a nivel de enzima
• Acción independiente de la bradicinina
• Supresión de aldosterona
• Protección renal en la nefropatía diabética
• Señalización no opuesta del receptor AT2

Mechanisms

La angiotensina II actúa principalmente a través del receptor AT1 para causar vasoconstricción arteriolar, secreción de aldosterona y retención de sodio. Los ARA bloquean este receptor, por lo que los efectos posteriores de la angiotensina II se inhiben independientemente de si el péptido se forma por la ECA o por vías alternativas. Debido a que actúan a nivel del receptor y no sobre la enzima convertidora, los ARA no alteran la degradación de la bradicinina y, por lo tanto, rara vez producen la tos seca observada con los inhibidores de la ECA. Al bloquear el AT1, pueden dejar la angiotensina II libre para actuar en el receptor AT2. Al igual que con los inhibidores de la ECA, la señalización reducida del AT1 disminuye el tono arteriolar eferente en el riñón, contribuyendo a la protección renal en la enfermedad proteinúrica.

Clinical relevance

Los ARA constituyen una clase principal para el estudio de la farmacología de la renina-angiotensina y se investigan en hipertensión, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal diabética, a menudo como una alternativa a los inhibidores de la ECA cuando se presenta tos o intolerancia. Esta entrada es una referencia educativa sobre su mecanismo y evidencia y no proporciona dosificación ni consejos individualizados.

Evidence & guidelines

Las guías consideran a los ARA como una clase antihipertensiva de primera línea junto con los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos, generalmente desaconsejando la combinación de un ARA con un inhibidor de la ECA. El ensayo RENAAL demostró que el losartán redujo los eventos renales en la nefropatía diabética tipo 2, el ensayo LIFE mostró un beneficio cardiovascular de un régimen basado en losartán frente a atenolol en la hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda, y ONTARGET estableció que un ARA era comparable a un inhibidor de la ECA, mientras que su combinación añadió riesgo sin beneficio.

History

El losartán, introducido en la década de 1990, fue el primer antagonista del receptor AT1 no peptídico activo por vía oral, seguido por otros sartanes. Su desarrollo ofreció una alternativa selectiva a nivel de receptor a la inhibición de la ECA, y los ensayos de resultados posteriores definieron sus roles en la hipertensión, la nefropatía y la insuficiencia cardíaca.

Debates

¿Son intercambiables los ARA y los inhibidores de la ECA, y deberían combinarse?

Los ARA y los inhibidores de la ECA producen resultados cardiovasculares ampliamente similares, siendo los ARA mejor tolerados en cuanto a la tos; sin embargo, ONTARGET demostró que la combinación de ambas clases aumentaba los eventos adversos sin mejorar los resultados, por lo que el bloqueo dual generalmente se desaconseja.

Seminal works

• brenner-2001
• dahlof-2002
• ontarget-2008

Frequently asked questions

¿Por qué los ARA tienen menos probabilidades que los inhibidores de la ECA de causar tos?

Los ARA bloquean el receptor de angiotensina II en lugar de la enzima convertidora, por lo que no elevan los niveles de bradicinina, y la acumulación de bradicinina es el mecanismo que se cree que impulsa la tos inducida por los inhibidores de la ECA.

¿Los ARA y los inhibidores de la ECA actúan sobre el mismo sistema?

Sí, ambos inhiben el sistema renina-angiotensina, pero en puntos diferentes: los inhibidores de la ECA reducen la formación de angiotensina II, mientras que los ARA bloquean su acción en el receptor AT1.