Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) reducen la presión arterial al bloquear la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II, el principal efector del sistema renina-angiotensina. Al reducir la angiotensina II, disminuyen la vasoconstricción y la retención de sodio mediada por la aldosterona, y debido a que la ECA también degrada la bradicinina, aumentan los niveles de bradicinina, lo que contribuye tanto a sus efectos como a una tos característica.

Definition

Los inhibidores de la ECA son fármacos que inhiben competitivamente la enzima convertidora de angiotensina (cininasa II), reduciendo la formación de angiotensina II y la degradación de bradicinina, disminuyendo así la resistencia vascular y la presión arterial.

Scope

Esta entrada abarca el mecanismo de inhibición del sistema renina-angiotensina en el paso de la enzima convertidora, la vía de la bradicinina que distingue a los inhibidores de la ECA de los bloqueadores de los receptores de angiotensina, y la evidencia de ensayos que establece el beneficio cardiovascular y renal. Es material de referencia, no una guía de prescripción.

Core questions

• ¿Cómo altera el bloqueo del paso de la enzima convertidora la cascada renina-angiotensina?
• ¿Por qué la acumulación de bradicinina distingue a los inhibidores de la ECA de los bloqueadores de los receptores de angiotensina?
• ¿Qué muestra la evidencia de los ensayos de resultados sobre la protección cardiovascular y renal?

Key concepts

• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Enzima convertidora de angiotensina (cininasa II)
• Angiotensina II como péptido efector
• Acumulación de bradicinina y tos por inhibidores de la ECA
• Tono arteriolar eferente y protección renal
• Bloqueo combinado de renina-angiotensina

Mechanisms

La enzima convertidora de angiotensina cataliza la conversión de angiotensina I en la angiotensina II, un vasoconstrictor activo, y también degrada la bradicinina, un vasodilatador. Al inhibir esta enzima, los inhibidores de la ECA reducen la angiotensina II circulante y tisular, disminuyendo la constricción arteriolar y la retención de sodio y agua mediada por la aldosterona; también aumentan la bradicinina, lo que potencia la vasodilatación pero contribuye a una tos seca y, en raras ocasiones, a angioedema. En el riñón, la reducción de angiotensina II relaja preferentemente la arteriola glomerular eferente, disminuyendo la presión intraglomerular, un efecto hemodinámico vinculado a la protección renal en la enfermedad proteinúrica.

Clinical relevance

Los inhibidores de la ECA son una clase fundamental para comprender la farmacología del sistema renina-angiotensina y se estudian en el contexto de la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica. Esta entrada describe su mecanismo y la evidencia que respalda su uso como referencia educativa; no proporciona dosificación ni consejos de tratamiento individualizado.

Evidence & guidelines

Las principales guías clínicas incluyen a los inhibidores de la ECA entre las clases de antihipertensivos de primera línea y enfatizan su papel donde el bloqueo de la renina-angiotensina ofrece un beneficio adicional, como en la enfermedad renal crónica con albuminuria y en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Ensayos como el HOPE respaldaron un amplio beneficio cardiovascular, y el ALLHAT comparó un inhibidor de la ECA con un bloqueador de los canales de calcio y un diurético; el ONTARGET examinó la combinación de un inhibidor de la ECA con un bloqueador de los receptores de angiotensina y no encontró un beneficio adicional sobre cualquiera de ellos por separado, con más efectos adversos, lo que fundamenta la recomendación en contra del bloqueo dual rutinario.

History

La inhibición de la ECA surgió del estudio de péptidos en el veneno de víboras que potenciaban la bradicinina e inhibían la enzima convertidora, lo que llevó al diseño de captopril como el primer agente activo por vía oral y, posteriormente, a profármacos de acción más prolongada como enalapril y ramipril. Grandes ensayos de resultados durante las décadas siguientes extendieron su uso más allá de la reducción de la presión arterial a la insuficiencia cardíaca y la protección renal.

Debates

¿Deberían combinarse un inhibidor de la ECA y un bloqueador de los receptores de angiotensina?

El bloqueo dual de la renina-angiotensina se exploró en su momento para obtener un beneficio aditivo, pero el ensayo ONTARGET encontró que la combinación de telmisartán y ramipril no produjo ninguna ventaja en los resultados sobre cualquiera de los fármacos por separado, mientras que aumentó los eventos adversos, y las guías actuales desaconsejan la combinación rutinaria.

Seminal works

• hope-2000
• ontarget-2008
• allhat-2002

Frequently asked questions

¿Por qué los inhibidores de la ECA a veces causan tos seca?

La enzima convertidora de angiotensina también degrada la bradicinina; la inhibición de la enzima eleva los niveles de bradicinina, lo que se cree que provoca la tos seca característica en algunas personas.

¿En qué se diferencian los inhibidores de la ECA de los bloqueadores de los receptores de angiotensina?

Los inhibidores de la ECA bloquean la formación de angiotensina II y aumentan la bradicinina, mientras que los bloqueadores de los receptores de angiotensina bloquean directamente el receptor tipo 1 de angiotensina II y no aumentan la bradicinina, por lo que rara vez causan tos.