Necrosis Tubular Aguda
La necrosis tubular aguda (NTA) es la forma más común de lesión renal aguda intrínseca, causada por una lesión del epitelio tubular renal debido a isquemia o nefrotoxinas. A pesar de su nombre histórico, la lesión dominante suele ser una lesión subletal de las células tubulares en lugar de una necrosis franca, y el término 'lesión tubular aguda' es cada vez más preferido.
Definition
La necrosis tubular aguda es una lesión renal aguda intrínseca resultante de la lesión de las células epiteliales tubulares renales, con mayor frecuencia debido a isquemia o exposición a nefrotoxinas, lo que lleva a una función tubular alterada y una disminución de la filtración glomerular.
Scope
La entrada describe la fisiopatología, las principales causas (isquémicas y nefrotóxicas) y el curso típico de la NTA como la principal causa intrínseca de LRA en pacientes hospitalizados y críticamente enfermos. Es una referencia sobre el mecanismo y la historia natural y no prescribe el manejo individual.
Core questions
- ¿Qué lesiona el epitelio tubular en la NTA y cómo reduce eso la filtración glomerular?
- ¿En qué se diferencian la NTA isquémica y la nefrotóxica?
- ¿Por qué se prefiere a menudo 'lesión tubular aguda' a 'necrosis tubular aguda'?
- ¿Cuál es el curso clínico esperado y el potencial de recuperación?
Key concepts
- Lesión de las células epiteliales tubulares
- NTA isquémica
- NTA nefrotóxica
- Desprendimiento de células tubulares y formación de cilindros
- Retroalimentación tubuloglomerular
- Fases de mantenimiento y recuperación
- Cilindros granulares de color marrón turbio
Mechanisms
En la NTA isquémica, la reducción del flujo sanguíneo renal agota la energía de las células tubulares, causando pérdida de la polaridad celular, disrupción citoesquelética, desprendimiento de células viables y no viables hacia la luz, y cilindros obstructivos; la retrofiltración del filtrado y la retroalimentación tubuloglomerular disminuyen aún más la filtración glomerular. La NTA nefrotóxica implica toxicidad celular directa de agentes que se concentran o son procesados por los túbulos. Las descripciones modernas, resumidas por Kellum y Prowle y por Ronco y colaboradores, enfatizan que gran parte de la lesión epitelial es subletal y potencialmente reversible, con la contribución de la inflamación y los cambios microvasculares, por lo que la 'necrosis' estructural implícita en el nombre clásico suele ser limitada.
Clinical relevance
La NTA representa una gran parte de la LRA intrínseca en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos, y la comprensión de sus mecanismos subyace al reconocimiento de las agresiones isquémicas y nefrotóxicas y a la expectativa de una fase de mantenimiento seguida de una posible recuperación. Esta entrada transmite los conceptos y no es una base para el diagnóstico o tratamiento individual.
Epidemiology
La NTA es la causa predominante de LRA intrínseca entre pacientes hospitalizados y críticamente enfermos, frecuentemente surge en el contexto de sepsis, cirugía mayor, hipotensión y exposición a nefrotoxinas; la gravedad y la presencia de fallo multiorgánico influyen en la probabilidad y la completitud de la recuperación renal.
Evidence & guidelines
La guía KDIGO de 2012 enmarca la evaluación y el manejo de soporte de la LRA, incluyendo la lesión isquémica y nefrotóxica. El Estudio VA/NIH ATN (Palevsky y colaboradores, 2008) es un ensayo aleatorizado histórico en LRA en pacientes críticamente enfermos que no encontró beneficio de una terapia de reemplazo renal más intensiva sobre una menos intensiva, informando cómo se administra el soporte renal en este contexto. Revisiones de Ronco y de Kellum y Prowle sintetizan la fisiopatología actual.
History
El concepto clinicopatológico de necrosis tubular aguda surgió de observaciones de lesiones por aplastamiento y shock a principios y mediados del siglo XX, cuando el daño tubular se vinculó con la insuficiencia renal aguda. Trabajos posteriores refinaron la comprensión de una necrosis puramente estructural hacia un espectro de lesión tubular subletal, inflamación y disfunción microvascular, motivando el término alternativo 'lesión tubular aguda'.
Debates
- ¿Es 'necrosis' un descriptor preciso?
- Debido a que los estudios de biopsia y experimentales a menudo muestran una lesión subletal en lugar de una muerte celular generalizada, muchos autores argumentan que 'lesión tubular aguda' refleja mejor la histología, aunque 'necrosis tubular aguda' sigue siendo de uso común.
Key figures
- John A. Kellum
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Paul M. Palevsky
Related topics
Seminal works
- ronco-2019
- palevsky-2008
Frequently asked questions
- ¿Cuáles son las dos causas principales de la necrosis tubular aguda?
- La isquemia (perfusión renal reducida, como en el shock o la sepsis) y las nefrotoxinas son las dos causas principales de lesión del epitelio tubular en la NTA.
- ¿Puede el riñón recuperarse después de una necrosis tubular aguda?
- Debido a que las células epiteliales tubulares pueden regenerarse, la función renal a menudo se recupera después de que se elimina la agresión lesiva, aunque la recuperación puede ser incompleta, particularmente con una lesión grave o prolongada.