Nefropatía inducida por contraste
La nefropatía inducida por contraste —cada vez más denominada lesión renal aguda asociada a contraste— es una disminución aguda de la función renal que ocurre después de la administración intravascular de medios de contraste yodados. Su atribución causal ha sido reexaminada, ya que gran parte de la LRA asociada a contraste aparente puede reflejar la enfermedad subyacente y el procedimiento del paciente, más que el agente de contraste por sí solo.
Definition
La nefropatía inducida por contraste es una lesión renal aguda —un aumento de la creatinina sérica más allá de un umbral definido en pocos días— que sigue a la administración intravascular de medios de contraste yodados y no es atribuible a otra causa; el término más amplio LRA asociada a contraste refleja la incertidumbre sobre la causalidad directa.
Scope
Esta entrada cubre los mecanismos propuestos, los factores de riesgo reconocidos y la puntuación de riesgo, la cuestión controvertida de cuánto medio de contraste en sí mismo causa LRA, y la evidencia sobre la hidratación preventiva. Es una referencia conceptual y no proporciona umbrales ni protocolos para pacientes individuales.
Core questions
- ¿Por qué mecanismos podría el contraste yodado dañar el riñón?
- ¿Quién tiene un riesgo más alto y cómo se estima ese riesgo?
- ¿Qué parte de la LRA asociada a contraste es causada por el propio contraste?
- ¿Qué dice la evidencia sobre la hidratación intravenosa preventiva?
Key concepts
- Medios de contraste yodados
- LRA asociada a contraste (cambio de terminología)
- Hipoxia medular renal
- Toxicidad de las células tubulares
- Enfermedad renal crónica preexistente como factor de riesgo
- Puntuación de riesgo de Mehran
- Hidratación intravenosa profiláctica
Mechanisms
Los mecanismos propuestos, resumidos por Mehran y colaboradores, incluyen la vasoconstricción y la hipoxia medular renal, la toxicidad epitelial tubular directa y el estrés oxidativo, contribuyendo las propiedades osmóticas y de viscosidad de los medios de contraste. Sin embargo, las comparaciones controladas contemporáneas sugieren que en muchos pacientes la lesión renal atribuida al contraste refleja insultos hemodinámicos, sépticos o procedimentales concurrentes, razón por la cual el campo se ha movido hacia el término LRA asociada a contraste para separar la asociación de la causalidad.
Clinical relevance
La LRA asociada a contraste es relevante para los procedimientos de imagen e intervencionistas porque se ha vinculado a resultados adversos y porque la enfermedad renal preexistente genera preocupación; la comprensión de los mecanismos, los factores de riesgo y los límites de la atribución causal informa cómo se interpreta dicho riesgo. Esta entrada es descriptiva y no constituye una base para decisiones individuales sobre imagenología o profilaxis.
Epidemiology
La incidencia reportada varía ampliamente con la definición utilizada, la vía y el volumen del contraste, el procedimiento y, especialmente, la función renal basal de la población; los pacientes con enfermedad renal crónica preexistente, diabetes e inestabilidad hemodinámica tienen un riesgo estimado más alto, como lo capturan herramientas como la puntuación de riesgo de Mehran.
Evidence & guidelines
La guía KDIGO de 2012 aborda la prevención de la LRA inducida por contraste dentro de su marco de LRA. El ensayo aleatorizado AMACING (Nijssen y colaboradores, 2017) encontró que la hidratación intravenosa profiláctica no era inferior a la no profilaxis en pacientes de alto riesgo que recibían contraste intravascular, contribuyendo a una reevaluación de la profilaxis rutinaria. La revisión de Mehran y colaboradores sintetiza los mecanismos, el riesgo y el debate sobre la causalidad.
History
La nefropatía por radiocontraste fue descrita como un riesgo reconocido del contraste yodado en la era de los agentes de mayor osmolaridad, y las puntuaciones de riesgo como la de Mehran (2004) formalizaron su predicción. A medida que los agentes de menor osmolaridad e isoosmolares comenzaron a usarse y aparecieron estudios mejor controlados, el riesgo atribuible se revisó a la baja, el ensayo AMACING cuestionó la profilaxis rutinaria con hidratación, y la terminología se desplazó hacia la LRA asociada a contraste.
Debates
- ¿Cuánta LRA causa realmente el medio de contraste?
- Estudios controlados y emparejados por propensión sugieren que una porción sustancial de la LRA post-contraste se debe a enfermedades coexistentes más que al agente, por lo que la contribución causal independiente de los medios de contraste modernos es debatida.
- ¿Está justificada la hidratación profiláctica rutinaria en pacientes de alto riesgo?
- El ensayo AMACING no encontró beneficio de la hidratación intravenosa profiláctica sobre la ausencia de profilaxis en pacientes de alto riesgo, desafiando el enfoque predeterminado anterior de profilaxis rutinaria.
Key figures
- Roxana Mehran
- Steven D. Weisbord
- Estelle C. Nijssen
- Joachim E. Wildberger
Related topics
Seminal works
- mehran-2019
- mehran-2004
- nijssen-2017
Frequently asked questions
- ¿Por qué se prefiere ahora el término 'LRA asociada a contraste'?
- Porque estudios controlados indican que gran parte de la lesión renal observada después del contraste es impulsada por la enfermedad subyacente y el procedimiento del paciente, más que por el propio agente de contraste, 'asociada a contraste' describe el momento sin exagerar la causalidad.
- ¿Quién se considera en mayor riesgo de LRA asociada a contraste?
- Los pacientes con enfermedad renal crónica preexistente, diabetes, inestabilidad hemodinámica y exposición a mayores volúmenes de contraste generalmente se estima que tienen un riesgo más alto, como se refleja en las herramientas de puntuación de riesgo.