Infektion und Malignität bei Transplantationen

Infektionen und Malignome sind die beiden dominierenden nicht-abstoßungsbedingten Komplikationen nach Organtransplantationen, und beide entstehen aus derselben zugrunde liegenden Ursache: der anhaltenden Immunsuppression, die erforderlich ist, um eine Abstoßung des Allografts zu verhindern. Durch die Dämpfung der Immunüberwachung des Empfängers senkt die Immunsuppression gleichzeitig die Schwelle für opportunistische Infektionen und schwächt die Kontrolle onkogener Viren und neu entstehender Tumoren, wodurch diese beiden Probleme die größten langfristigen Bedrohungen für das Überleben des Empfängers darstellen.

Definition

Infektion und Malignität bei Transplantationen ist der Wissensbereich, der sich mit den infektiösen und neoplastischen Folgen des immunsupprimierten Zustands bei Transplantatempfängern befasst, einschließlich der Epidemiologie, Mechanismen, Erkennung und Prävention opportunistischer Infektionen und transplantationsassoziierter Krebserkrankungen.

Scope

Dieser Bereich führt den Leser in das Spektrum infektiöser und neoplastischer Komplikationen ein, die nach einer Transplantation solider Organe auftreten: opportunistische Infektionen und ihr charakteristischer Zeitverlauf, Zytomegalievirus als prototypischer Transplantationserreger, De-novo-Malignome und posttransplantative lymphoproliferative Erkrankungen sowie die Prophylaxe- und Überwachungsstrategien, die darauf abzielen, diese Ereignisse zu verhindern. Es handelt sich um eine referenz-edukative Übersicht darüber, wie Immunsuppression das Infektions- und Krebsrisiko umgestaltet, und nicht um ein Protokoll zur Behandlung einzelner Patienten.

Sub-topics

• Zytomegalievirus-Infektion und -Erkrankung
• De-novo-Malignität bei Transplantatempfängern
• Infektionsprophylaxe und antimikrobielles Monitoring
• Opportunistische Infektionen bei Transplantatempfängern
• Posttransplant-lymphoproliferative Erkrankung

Core questions

• Wie beeinflussen Intensität und Art der Immunsuppression das Risiko opportunistischer Infektionen und von De-novo-Krebserkrankungen?
• Was ist die charakteristische zeitliche Abfolge von Infektionen nach einer Transplantation, und warum folgt sie diesem Muster?
• Welche onkogenen Viren treiben transplantationsassoziierte Malignome an, und wie ermöglicht der Verlust der Immunüberwachung dies?
• Wie können Infektionen verhindert oder frühzeitig erkannt werden, ohne den Empfänger übermäßig zu supprimieren oder unzureichend zu immunisieren?

Key concepts

• Netto-Immunsuppressionszustand
• Zeitverlauf posttransplantativer Infektionen
• Opportunistische Infektion
• Onkogene (Tumor-)Viren und Verlust der Immunüberwachung
• Vom Spender stammende und reaktivierte latente Infektion
• Risikostratifizierte Prophylaxe und Überwachung
• Kompromiss zwischen Abstoßungs- und Infektions-/Krebsrisiko

Mechanisms

Die Erhaltungs-Immunsuppression unterdrückt die T-Zell- und in unterschiedlichem Maße die B-Zell-Funktion, um eine Allograft-Abstoßung zu verhindern; dieselbe Unterdrückung vermindert die Immunüberwachung, die normalerweise latente Pathogene und transformierte Zellen in Schach hält. Fishmans Konzept des Netto-Immunsuppressionszustands (net state of immunosuppression) fasst das Infektionsrisiko als Produkt des immunsuppressiven Regimes zusammen mit Wirtsfaktoren und Umweltbelastungen auf und erklärt den erkennbaren Zeitverlauf nach der Transplantation, in dem nosokomiale und vom Spender stammende Infektionen früh dominieren, opportunistische und virale Infektionen (einschließlich Zytomegalievirus) in der Zwischenperiode auftreten und danach gemeindlich erworbene und späte virale Prozesse vorherrschen. Dieselbe beeinträchtigte Überwachung ermöglicht es onkogenen Viren, die Proliferation voranzutreiben, so dass das Epstein-Barr-Virus einen Großteil der posttransplantativen lymphoproliferativen Erkrankungen verursacht und das humane Herpesvirus 8 sowie das humane Papillomavirus zu anderen transplantationsassoziierten Krebserkrankungen beitragen; Populationsdaten bestätigen, dass Empfänger eine allgemein erhöhte und virusbedingte Krebsinzidenz aufweisen.

Clinical relevance

Diese Komplikationen machen einen großen Teil der posttransplantativen Morbidität und der Todesfälle bei funktionierendem Transplantat aus, weshalb die Überwachung von Infektionskrankheiten und das Krebsscreening integrale Bestandteile der Transplantationsnachsorge sind. Dieser Eintrag beschreibt, wie Immunsuppression Infektions- und Krebsrisiken erzeugt und wie Prävention auf Bevölkerungsebene konzipiert wird; er dient der Aufklärung und bietet keine Medikamentenregime oder individualisierte Behandlungsansätze.

Epidemiology

Empfänger solider Organe erkranken etwa doppelt so häufig an Krebs wie die Allgemeinbevölkerung, mit deutlich höheren Risiken für virusassoziierte und immunbezogene Tumoren, wie eine große US-Registerverknüpfung von Engels und Kollegen sowie eine Metaanalyse von Grulich und Kollegen zeigten, die ein Krebsrisikomuster fanden, das dem von Menschen mit HIV/AIDS eng gleicht. Das Infektionsrisiko korreliert ebenfalls mit dem Grad der Immunsuppression und folgt einer reproduzierbaren zeitlichen Abfolge, die in der transplantationsinfektiologischen Literatur beschrieben ist.

History

Als immunsuppressive Regime ab den 1980er Jahren effektiver wurden und die Transplantatüberlebensrate sich verbesserte, verlagerte sich die Aufmerksamkeit von der akuten Abstoßung auf die längerfristigen Kosten der anhaltenden Immunsuppression. Fishman und Rubins Konzept des Netto-Immunsuppressionszustands und des Zeitverlaufs posttransplantativer Infektionen wurde zu einem standardmäßigen Organisationsmodell, während große Registerstudien in den 2000er und 2010er Jahren die übermäßige und virusbedingte Krebslast quantifizierten und Infektionen und Malignome als zentrale langfristige Anliegen der Transplantationsmedizin festigten.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Eric A. Engels
• Andrew E. Grulich
• Philip F. Halloran

Seminal works

• fishman-2007
• engels-2011
• grulich-2007

Frequently asked questions

Warum sind Transplantatempfänger besonders anfällig für Infektionen und Krebs?

Beides hat dieselbe Ursache: Die lebenslange Immunsuppression zur Verhinderung der Abstoßung schwächt auch die Immunüberwachung, die normalerweise latente Infektionen und abnormale Zellen in Schach hält. So erhöht die Behandlung, die das Transplantat schützt, gleichzeitig das Infektions- und Krebsrisiko.

Warum treten verschiedene Infektionen zu unterschiedlichen Zeiten nach einer Transplantation auf?

Posttransplantative Infektionen folgen einem erkennbaren Zeitverlauf, der durch das sich ändernde Gleichgewicht von chirurgischen, vom Spender stammenden und immunsuppressionsbedingten Risiken bestimmt wird, so dass die dominanten Erreger in der frühen, mittleren und späten Phase unterschiedlich sind.