Dritte Wehenphase: Plazentageburt und Management

Die dritte Wehenphase ist das Intervall von der Geburt des Kindes bis zur Geburt der Plazenta und der Eihäute. Ihre Betreuung ist ein Schwerpunkt der Hebammenpraxis, da die Art und Weise ihrer Handhabung das Risiko einer postpartalen Hämorrhagie beeinflusst, einer der Hauptursachen für die mütterliche Mortalität weltweit.

Definition

Die dritte Wehenphase ist der Zeitraum von der Geburt des Kindes bis zur Ausstoßung der Plazenta und der Eihäute; ihr Management bezieht sich auf die während dieses Intervalls erbrachte Versorgung zur Unterstützung der Plazentageburt und zur Reduzierung des Risikos einer postpartalen Hämorrhagie.

Scope

Der Eintrag behandelt die Physiologie der Plazentalösung und -geburt, den Kontrast zwischen aktivem und abwartendem (physiologischem) Management der dritten Phase, die Komponenten des aktiven Managements (ein prophylaktisches Uterotonikum, Nabelschnurmanagement und kontrollierter Nabelschnurzug) sowie den Zeitpunkt des Abklemmens der Nabelschnur. Es handelt sich um eine Referenzübersicht und enthält keine Dosierungs- oder individualisierten Managementanweisungen.

Core questions

• Welche physiologischen Prozesse führen zur Plazentalösung und -geburt?
• Wie unterscheiden sich aktives und abwartendes Management der dritten Phase und welche Auswirkungen haben sie?
• Welche Komponenten umfasst das aktive Management und welche Evidenz liegt jeder zugrunde?
• Wie beeinflusst der Zeitpunkt des Abklemmens der Nabelschnur mütterliche und neonatale Ergebnisse?

Key concepts

• Plazentalösung und -geburt
• Aktives Management der dritten Phase
• Abwartendes (physiologisches) Management
• Prophylaktische Uterotonika (z. B. Oxytocin)
• Kontrollierter Nabelschnurzug
• Zeitpunkt des Abklemmens der Nabelschnur
• Prävention der postpartalen Hämorrhagie
• Uterustonus und Involution

Mechanisms

Nach der Geburt des Kindes reduziert die anhaltende Uteruskontraktion die Plazenta-Anheftungsstelle, wodurch sich die Plazenta von der Gebärmutterwand ablöst und ausgestoßen wird, während die Kontraktion des Myometriums die Spiralarterien komprimiert, um den Blutverlust zu begrenzen. Das aktive Management zielt darauf ab, diesen Prozess zu verbessern und zu beschleunigen: Ein prophylaktisches Uterotonikum wie Oxytocin verstärkt die Uteruskontraktion (Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018), und ein kontrollierter Nabelschnurzug unterstützt die Geburt der abgelösten Plazenta; zusammen reduzieren diese den Blutverlust im Vergleich zum abwartenden Management (Begley et al., 2019). Der Zeitpunkt des Abklemmens der Nabelschnur beeinflusst die Plazentatransfusion zum Neugeborenen (McDonald & Middleton, 2008).

Clinical relevance

Da die postpartale Hämorrhagie eine Hauptursache für den mütterlichen Tod ist, ist das Management der dritten Phase ein hochprioritärer Bestandteil der intrapartalen Versorgung, und prophylaktische Uterotonika werden zur Prävention weithin empfohlen (WHO, 2018; Gallos et al., 2018). Die Wahl zwischen aktivem und abwartendem Management und der Zeitpunkt des Abklemmens der Nabelschnur beinhalten eine Abwägung mütterlicher und neonataler Aspekte. Dieser Eintrag beschreibt diese Ansätze auf Referenzebene und bietet keine Dosierungs- oder individualisierte Anleitungen.

Epidemiology

Die postpartale Hämorrhagie kompliziert einen erheblichen Teil der Geburten und ist eine führende direkte Ursache der mütterlichen Mortalität, wobei die größte Belastung in ressourcenarmen Umgebungen liegt. Die Einführung des aktiven Managements und prophylaktischer Uterotonika sowie die Praktiken bezüglich des Abklemmens der Nabelschnur variieren je nach Umgebung und haben sich im Laufe der Zeit mit der Entwicklung von Evidenz und Leitlinien verschoben.

Evidence & guidelines

Cochrane-Systematic Reviews zeigen, dass aktives Management das Risiko einer schweren postpartalen Hämorrhagie im Vergleich zum abwartenden Management reduziert, wenn auch mit einigen Kompromissen (Begley et al., 2019); prophylaktisches Oxytocin reduziert die postpartale Hämorrhagie (Salati et al., 2019); und eine Netzwerk-Metaanalyse vergleicht uterotonische Mittel zur Prävention (Gallos et al., 2018). Evidenz zum verzögerten (statt frühen) Abklemmen der Nabelschnur beeinflusst die neonatale Praxis (McDonald & Middleton, 2008). Die WHO (2018) empfiehlt ein prophylaktisches Uterotonikum für alle Geburten.

History

Das aktive Management der dritten Phase wurde im späteren 20. Jahrhundert entwickelt und gefördert, um die postpartale Hämorrhagie zu reduzieren, und große Studien und systematische Übersichten klärten anschließend seine Vorteile und den Beitrag seiner einzelnen Komponenten. Der Zeitpunkt des Abklemmens der Nabelschnur, lange Zeit früh durchgeführt, wurde neu untersucht, als sich Evidenz zugunsten eines verzögerten Abklemmens für den neonatalen Nutzen ansammelte, was zu überarbeiteten Leitlinien führte.

Debates

Welche Komponenten des aktiven Managements sind für seinen Nutzen ausschlaggebend?

Aktives Management bündelt ein Uterotonikum, Nabelschnurzug und (historisch) frühes Abklemmen der Nabelschnur; die Forschung hat versucht zu entschlüsseln, welche Komponenten die Hämorrhagie reduzieren, und das frühe Abklemmen der Nabelschnur wurde weitgehend zugunsten des verzögerten Abklemmens aufgegeben.

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen aktivem und abwartendem Management der dritten Phase?

Aktives Management verwendet ein prophylaktisches Uterotonikum, Nabelschnurmanagement und kontrollierten Nabelschnurzug, um die Plazentageburt zu beschleunigen und den Blutverlust zu reduzieren, während abwartendes (physiologisches) Management die spontane Plazentageburt ohne diese Interventionen abwartet.

Warum wird das Management der dritten Phase als wichtig erachtet?

Weil die postpartale Hämorrhagie eine Hauptursache für den mütterlichen Tod ist und die Art und Weise, wie die dritte Phase gemanagt wird – insbesondere die Verwendung eines prophylaktischen Uterotonikums – das Risiko schwerer Blutungen erheblich beeinflusst.