Schock, Dehydration und Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement

Schock ist ein Zustand, bei dem der Kreislauf nicht ausreicht, um die Gewebe mit ausreichend Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen. Bei Kindern wird er am häufigsten durch Flüssigkeitsverlust (wie bei Dehydration infolge von Gastroenteritis) oder durch Infektionen (septischer Schock) verursacht. Da Kinder einen Flüssigkeitsverlust kompensieren, bis sie abrupt dekompensieren, ist die Erkennung eines frühen Schocks und das Verständnis der Wiederherstellung von Flüssigkeiten und Elektrolyten von zentraler Bedeutung für die pädiatrische Notfallversorgung.

Definition

Pädiatrischer Schock ist eine unzureichende Gewebeperfusion und Sauerstoffversorgung im Verhältnis zum Stoffwechselbedarf bei einem Kind, am häufigsten hypovolämischen (einschließlich Dehydration) oder distributiven (einschließlich septischen) Ursprungs; sein Management konzentriert sich auf die Wiederherstellung des intravaskulären Volumens und die Korrektur von Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen.

Scope

Dieses Thema behandelt die Kategorien und die Physiologie des pädiatrischen Schocks, die klinische Erkennung von Dehydration, die Prinzipien, die die orale von der intravenösen Rehydration unterscheiden, sowie die Begründung für das Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement. Es handelt sich um eine bildungsbezogene Übersicht über Mechanismen und Evidenz und enthält keine Angaben zu Flüssigkeitsvolumina, Raten, Elektrolytzielen oder individualisierten Behandlungsrichtlinien.

Core questions

• Was unterscheidet den kompensierten vom dekompensierten Schock bei Kindern?
• Wie wird Dehydration klinisch erkannt und wie zuverlässig sind einzelne Anzeichen?
• Wann ist orale Rehydration eine Alternative zu intravenösen Flüssigkeiten bei Kindern?
• Welche physiologischen Prinzipien leiten das Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement bei pädiatrischem Schock und Dehydration?

Key concepts

• Hypovolämischer Schock
• Distributiver und septischer Schock
• Kompensierter versus dekompensierter Schock
• Klinische Anzeichen von Dehydration
• Orale Rehydrationstherapie
• Intravenöse Flüssigkeitsresuscitation
• Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt
• Kristalloide versus kolloidale Lösungen

Mechanisms

Schock entsteht, wenn die Sauerstoffzufuhr unter den Gewebebedarf fällt. Beim hypovolämischen Schock reduziert Flüssigkeitsverlust den venösen Rückfluss und das Herzzeitvolumen; Kinder halten den Blutdruck zunächst durch erhöhte Herzfrequenz und Vasokonstriktion aufrecht (kompensierter Schock) und können plötzlich dekompensieren, wenn diese Mechanismen versagen (Weiss, 2020). Beim septischen Schock beeinträchtigen infektionsbedingte Vasodilatation, Kapillarlecks und Myokarddepression die Perfusion trotz adäquaten oder erweiterten Volumens (Goldstein, 2005; Weiss, 2020). Dehydration spiegelt das kumulative Defizit an Wasser und Elektrolyten wider; klinische Anzeichen wie verlängerte Kapillarfüllzeit, abnormaler Hautturgor und veränderte Atmung helfen, den Schweregrad abzuschätzen, obwohl kein einzelnes Zeichen definitiv ist (Steiner, 2004). Die Wiederherstellung der Perfusion beinhaltet den Ersatz des intravaskulären Volumens und die Korrektur von Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen, wobei die Wahl der Reanimationsflüssigkeit ein Bereich aktiver Forschung ist (Myburgh, 2013).

Clinical relevance

Dehydration und Schock gehören weltweit zu den häufigsten akuten physiologischen Problemen bei Kindern, und die hier dargelegten Prinzipien bilden die Grundlage dafür, wie Kliniker Kreislaufversagen konzeptualisieren (Steiner, 2004; Weiss, 2020). Dieser Eintrag dient der Weiterbildung; er spezifiziert keine Flüssigkeitsauswahl, Volumina, Infusionsraten oder Elektrolytkorrekturen für einzelne Patienten.

Epidemiology

Akute Gastroenteritis mit Dehydration ist eine führende Ursache für pädiatrische Morbidität und ein Hauptgrund für Notfallbesuche und Krankenhausaufnahmen weltweit, und Sepsis bleibt eine wichtige Ursache für Kindersterblichkeit (Bellemare, 2003; Weiss, 2020). Schwere Dehydration und septischer Schock betreffen überproportional Kleinkinder und ressourcenarme Umgebungen.

Evidence & guidelines

Die klinische Erkennung von Dehydration wurde systematisch untersucht und zeigte, dass Kombinationen von Anzeichen besser abschneiden als jedes einzelne Anzeichen (Steiner, 2004). Eine Cochrane-Übersicht verglich orale und intravenöse Rehydration bei Gastroenteritis bei Kindern und unterstützte die orale Rehydration in vielen Fällen (Bellemare, 2003). Die Surviving Sepsis Campaign bietet pädiatrische spezifische Leitlinien für septischen Schock (Weiss, 2020), basierend auf Konsensdefinitionen der pädiatrischen Sepsis (Goldstein, 2005). Die vergleichende Physiologie von Reanimationsflüssigkeiten wird von Myburgh und Mythen (2013) überprüft.

History

Das Verständnis von Schock als Perfusionsversagen und die Entwicklung der oralen Rehydrationstherapie im zwanzigsten Jahrhundert revolutionierten das Management der kindlichen Dehydration, insbesondere bei Durchfallerkrankungen. Konsensdefinitionen der pädiatrischen Sepsis (Goldstein, 2005) und aufeinanderfolgende Dokumente der Surviving Sepsis Campaign (Weiss, 2020) standardisierten später den konzeptuellen Rahmen für den distributiven Schock bei Kindern.

Debates

Wie aggressiv sollte die Flüssigkeitsresuscitation beim pädiatrischen septischen Schock sein?

Das Gleichgewicht zwischen schneller Volumenerweiterung zur Wiederherstellung der Perfusion und dem Risiko einer Flüssigkeitsüberladung, insbesondere in einigen Umgebungen, ist ein Bereich der laufenden Evidenz- und Leitlinienverfeinerung.

Seminal works

• steiner-2004
• bellemare-2003
• weiss-2020

Frequently asked questions

Warum kann der Blutdruck eines Kindes auch bei schwerem Schock normal bleiben?

Kinder kompensieren Kreislaufversagen, indem sie ihre Herzfrequenz erhöhen und Blutgefäße verengen, wodurch der Blutdruck oft bis spät aufrechterhalten wird; ein fallender Blutdruck ist ein spätes und ominöses Zeichen, weshalb frühere Anzeichen einer schlechten Perfusion betont werden.

Ist orale Rehydration jemals ausreichend für ein dehydriertes Kind?

Für viele Kinder mit leichter bis mittelschwerer Dehydration aufgrund von Gastroenteritis unterstützt die in einer Cochrane-Analyse überprüfte Evidenz die orale Rehydration als wirksame Alternative zu intravenösen Flüssigkeiten, obwohl schwere Fälle und bestimmte Bedingungen andere Ansätze erfordern.