Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie

Die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) ist eine Hirnfunktionsstörung beim Neugeborenen, die auf eine Phase reduzierter Sauerstoffversorgung und Blutfluss zum Gehirn um den Zeitpunkt der Geburt folgt. Sie ist die dominante Form der erworbenen Hirnverletzung bei reifen Säuglingen und eine führende Ursache für neonatale Todesfälle und langfristige neurologische Entwicklungsstörungen, einschließlich Zerebralparese. Ihr klinischer Verlauf erstreckt sich über Stunden bis Tage, ein Merkmal, das den Weg für die therapeutische Hypothermie als erste wirksame neuroprotektive Behandlung ebnete.

Definition

Die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie ist ein klinisches Syndrom gestörter neurologischer Funktion in den ersten Lebenstagen bei einem reifen oder fast reifen Säugling, das aus einer perinatalen Unterbrechung der zerebralen Sauerstoffzufuhr und des Blutflusses resultiert und sich als verändertes Bewusstsein, abnormer Tonus und Reflexe, Fütterungsschwierigkeiten und oft Krampfanfälle manifestiert.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die Definition und klinische Erkennung der neonatalen Enzephalopathie, die auf einen hypoxisch-ischämischen Insult zurückzuführen ist, den zugrunde liegenden Mechanismus des primären und sekundären Energieversagens, die klinische Graduierung des Schweregrades und die Evidenzbasis für die therapeutische Hypothermie. Er behandelt HIE als Referenzthema in der neonatalen Neurologie und bietet keine Protokolle, Dosierungen oder individualisierte Managementempfehlungen.

Core questions

• Was unterscheidet die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie von anderen Ursachen der neonatalen Enzephalopathie?
• Was ist der Unterschied zwischen primärem und sekundärem (verzögertem) Energieversagen?
• Wie wird der Schweregrad der HIE klinisch eingestuft?
• Warum gibt es ein therapeutisches Zeitfenster, und welche Evidenz stützt die therapeutische Hypothermie?

Key concepts

• Perinatale Asphyxie
• Primäres Energieversagen
• Sekundäres (verzögertes) Energieversagen und die Latenzphase
• Exzitotoxizität
• Sarnat-Stadien der Enzephalopathie-Schwere
• Therapeutisches Fenster
• Therapeutische Hypothermie (Kühlung)

Mechanisms

Eine Unterbrechung der zerebralen Sauerstoff- und Blutversorgung verursacht zunächst ein primäres Energieversagen: Die zellulären Energiespeicher sinken, Ionenpumpen versagen, und exzitotoxische und ischämische Prozesse beginnen. Wird die Perfusion wiederhergestellt, kommt es während einer Latenzphase von Stunden zu einer teilweisen Erholung, gefolgt in schwereren Fällen von einem sekundären (verzögerten) Energieversagen, das durch mitochondriale Dysfunktion, Akkumulation exzitatorischer Aminosäuren, oxidativen Stress, Entzündungen und programmierten Zelltod gekennzeichnet ist. Dieses biphasische Muster erklärt die Existenz eines therapeutischen Fensters und liefert die Begründung für die Kühlung, von der angenommen wird, dass sie die sekundäre Kaskade verlangsamt. Ferriero (2004) und Martinello (2017) fassen diesen Mechanismus und seine Umsetzung in die Behandlung zusammen.

Clinical relevance

HIE ist die Hauptursache für erworbene neonatale Krampfanfälle und spätere motorische und kognitive Behinderungen bei reifen Säuglingen, daher prägt ihre Erkennung die neonatale neurologische Beurteilung und die Beratung über den Ausgang. Der Nachweis, dass die therapeutische Hypothermie die Ergebnisse bezüglich Tod oder Behinderung verbessert, etablierte die erste wirksame neuroprotektive Strategie für diese Erkrankung. Dieses Material beschreibt die Krankheit und ihre Evidenzbasis und ist kein Ersatz für eine individualisierte klinische Bewertung; es enthält keine Dosierungs- oder Behandlungsanweisungen.

Epidemiology

Die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie ist eine Erkrankung von reifen und fast reifen Säuglingen und trägt weltweit erheblich zur neonatalen Mortalität und zu langfristigen neurologischen Entwicklungsstörungen bei, mit einer unverhältnismäßig hohen Belastung in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Die randomisierten Studien zur Kühlung umfassten reife Säuglinge mit mittelschwerer oder schwerer Enzephalopathie und berichteten über eine Reduktion des kombinierten Ergebnisses von Tod oder Behinderung (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012; Azzopardi 2014).

Evidence & guidelines

Der therapeutische Meilenstein ist die Reihe randomisierter kontrollierter Studien zur therapeutischen Hypothermie bei reifen Säuglingen mit mittelschwerer bis schwerer Enzephalopathie, die in Metaanalysen als Reduktion von Tod oder schwerer neurologischer Entwicklungsstörung zusammengefasst wurden (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012), wobei die Nachbeobachtung im Kindesalter einen dauerhaften Nutzen bestätigte (Azzopardi 2014). Aktuelle Übersichten fassen die Untersuchung und unterstützende Versorgung neben der Kühlung zusammen (Martinello 2017).

History

Die Erkenntnis, dass eine Enzephalopathie bei Neugeborenen auf einen perinatalen hypoxisch-ischämischen Insult folgen und nach Schweregrad eingestuft werden kann, wurde im späten zwanzigsten Jahrhundert konsolidiert, wobei klinische Staging-Schemata milde, mittelschwere und schwere Enzephalopathie beschrieben. Experimentelle Arbeiten, die das biphasische Energieversagensmodell in den 1990er Jahren abgrenzten, identifizierten eine latente Phase, die für Interventionen zugänglich war, und die multizentrischen Kühlstudien Mitte der 2000er Jahre verwandelten HIE von einer unbehandelbaren Verletzung in eine mit einer evidenzbasierten neuroprotektiven Therapie.

Debates

Welche Säuglinge profitieren am meisten von der therapeutischen Hypothermie?

Studien belegten den Nutzen bei mittelschwerer bis schwerer Enzephalopathie bei reifen Säuglingen, aber der Wert der Kühlung bei milder Enzephalopathie, bei Frühgeborenen und in ressourcenarmen Umgebungen bleibt umstritten und ist Gegenstand laufender Studien.

Key figures

• Joseph J. Volpe
• Donna M. Ferriero
• Peter D. Gluckman
• Seetha Shankaran

Seminal works

• shankaran-2005
• gluckman-2005
• ferriero-2004

Frequently asked questions

Ist die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie dasselbe wie die neonatale Enzephalopathie?

Nein. Neonatale Enzephalopathie ist eine breitere klinische Beschreibung einer gestörten Hirnfunktion beim Neugeborenen; hypoxisch-ischämische Enzephalopathie bezieht sich spezifisch auf eine Enzephalopathie, die auf eine perinatale Unterbrechung der Sauerstoff- und Blutversorgung zurückzuführen ist, welche eine von mehreren möglichen Ursachen ist.

Warum gibt es ein Zeitfenster für die Behandlung von HIE?

Die Schädigung entwickelt sich in zwei Phasen: ein anfänglicher Insult, gefolgt, nach einer Latenzzeit von Stunden, von einer verzögerten Welle des Zelltods. Diese Verzögerung schafft ein Fenster, in dem Interventionen wie die therapeutische Hypothermie die sekundäre Kaskade unterbrechen können.