Hämodynamisches Monitoring und kardiovaskuläre Unterstützung

Hämodynamisches Monitoring und kardiovaskuläre Unterstützung ist der Bereich der Intensivmedizin, der sich mit der Messung der Kreislauffunktion und Interventionen zur Aufrechterhaltung einer adäquaten Gewebeperfusion bei kritisch kranken Patienten befasst. Er verknüpft die Messung von Drücken, Flüssen und Perfusionsindikatoren mit dem Einsatz von Flüssigkeiten, vasoaktiven Medikamenten und mechanischen Geräten, die die Kreislaufadäquanz in Schockzuständen wiederherstellen.

Definition

Hämodynamisches Monitoring ist die Messung und serielle Beurteilung kardiovaskulärer Variablen – wie arterieller Druck, Herzzeitvolumen, Füllungsdrücke und Marker der Gewebeperfusion –, die zur Charakterisierung von Kreislaufzuständen verwendet werden; kardiovaskuläre Unterstützung umfasst die pharmakologischen und mechanischen Interventionen, die zur Wiederherstellung oder Aufrechterhaltung einer adäquaten Perfusion eingesetzt werden.

Scope

Der Bereich umfasst die Überwachungstechniken zur Beurteilung des Kreislaufs bei kritischer Krankheit – von nicht-invasiven Maßnahmen über arterielle und zentrale Venenkatheter bis hin zum Pulmonalarterienkatheter und dynamischen Indizes – sowie die darauf folgenden unterstützenden Interventionen, einschließlich vasopressorischer und inotroper Therapie, mechanischer Kreislaufunterstützungssysteme und extrakorporaler Membranoxygenierung. Er umreißt auch die klinischen Syndrome, insbesondere den kardiogenen und andere Schockformen, die mit diesen Werkzeugen charakterisiert und behandelt werden. Er wird als Referenzorientierung für das Fachgebiet dargestellt, nicht als Leitfaden für die Praxis am Krankenbett.

Sub-topics

• Kardiogener Schock
• Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
• Invasives hämodynamisches Monitoring
• Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme
• Vasopressoren und Inotropika

Core questions

• Wie wird die Adäquanz des Kreislaufs bei einem kritisch kranken Patienten gemessen?
• Wann rechtfertigen Monitoring-Daten Flüssigkeiten, vasoaktive Medikamente oder mechanische Unterstützung?
• Wie werden die Hauptformen des Schocks hämodynamisch unterschieden und charakterisiert?
• Was ist die Evidenzbasis für invasives Monitoring und für jede Klasse der Kreislaufunterstützung?

Key concepts

• Gewebeperfusion und Sauerstoffversorgung
• Herzzeitvolumen und Schlagvolumen
• Vorlast, Nachlast und Kontraktilität
• Mittlerer arterieller Druck und Perfusionsdruck
• Schock und seine hämodynamische Klassifikation
• Flüssigkeitsresponsivität
• Vasopressorische und inotrope Unterstützung
• Mechanische Kreislaufunterstützung und ECMO

Mechanisms

Die Kreislauffunktion wird durch das Zusammenspiel von Herzzeitvolumen (Produkt aus Herzfrequenz und Schlagvolumen) und systemischem Gefäßwiderstand bestimmt, die zusammen den arteriellen Druck und damit den für die Organe verfügbaren Perfusionsdruck festlegen. Schock entsteht, wenn die Sauerstoffversorgung den Gewebebedarf nicht deckt, sei es aufgrund von Pumpversagen (kardiogen), Volumenverlust (hypovolämisch), Vasodilatation (distributiv) oder Obstruktion des Flusses (obstruktiv). Das Monitoring zielt darauf ab, den vorherrschenden Mechanismus durch Messung von Füllungsdrücken, Fluss und Perfusionsmarkern zu identifizieren; die Unterstützung zielt dann auf die gestörte Komponente ab – Wiederherstellung der Vorlast mit Flüssigkeiten, Erhöhung des Tonus mit Vasopressoren, Steigerung der Kontraktilität mit Inotropika oder Ersatz von Herz und Lunge durch mechanische Geräte.

Clinical relevance

Die Konzepte in diesem Bereich bilden die Grundlage dafür, wie Kreislaufversagen in der Intensivmedizin erkannt und charakterisiert wird, und sie organisieren die Evidenz zu Monitoring und Unterstützung, die Kliniker bewerten. Der Eintrag beschreibt, wie das Feld den Kreislauf misst und konzeptualisiert; er ist eine Referenzorientierung und keine Quelle für diagnostische Schwellenwerte oder Behandlungsanweisungen.

Epidemiology

Schockzustände gehören zu den häufigsten Gründen für die Aufnahme auf die Intensivstation und sind mit einer hohen Mortalität verbunden; kardiogener Schock als Komplikation des Myokardinfarkts und septischer (distributiver) Schock sind führende Ursachen. Die Intensität des Monitorings und der Einsatz fortgeschrittener Unterstützung variieren stark zwischen den Einrichtungen und haben sich im Laufe der Zeit mit der Akkumulation von Studienergebnissen verändert.

Evidence & guidelines

Randomisierte Studien haben die Praxis in diesem Bereich wiederholt neu gestaltet – zum Beispiel Vergleiche von Vasopressor-Medikamenten bei Schock (De Backer et al., 2010) und Konsensbemühungen wie die SCAI-Schockklassifikation (Baran et al., 2019). Die Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign (Evans et al., 2021) sowie die Leitlinien der Fachgesellschaften für Herzinsuffizienz und akute Koronarsyndrome synthetisieren diese Evidenz zu Empfehlungen, während Übersichtsartikel wie der von Vincent und De Backer (2013) die zugrunde liegende Physiologie darlegen.

History

Das moderne Fachgebiet entwickelte sich aus der Einführung der flussgesteuerten Pulmonalarterienkatheterisierung am Krankenbett im Jahr 1970, die die Messung von Herzzeitvolumen und Füllungsdrücken am Krankenbett ermöglichte, und aus späteren Studien, die den routinemäßigen Einsatz solch invasiver Überwachung in Frage stellten. Pharmakologische und mechanische Unterstützung entwickelten sich parallel, und Konsensrahmen zur Klassifizierung des Schocks entstanden, um Beschreibung und Vergleich zu standardisieren.

Debates

Inwieweit invasive Überwachung die Ergebnisse verbessert

Studien zur routinemäßigen Pulmonalarterienkatheterisierung zeigten keinen Überlebensvorteil, was die Praxis hin zu selektiver und weniger invasiver Überwachung verlagerte und eine fortlaufende Debatte darüber auslöste, wann invasive Messungen das Management verändern.

Key figures

• Jean-Louis Vincent
• Daniel De Backer
• Judith Hochman

Seminal works

• vincent-2013
• debacker-2010
• baran-2019-scai

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen hämodynamischem Monitoring und kardiovaskulärer Unterstützung?

Monitoring ist die Messung von Kreislaufvariablen zur Beurteilung der Perfusion, während kardiovaskuläre Unterstützung die Gesamtheit der Interventionen – Flüssigkeiten, vasoaktive Medikamente und mechanische Geräte – ist, die zur Wiederherstellung einer adäquaten Perfusion auf der Grundlage dieser Beurteilung eingesetzt werden.

Warum gibt es verschiedene Arten von Schock?

Schock wird nach dem dominanten Mechanismus des Kreislaufversagens klassifiziert – kardiogen, hypovolämisch, distributiv oder obstruktiv –, da jeder einen anderen konzeptuellen Ansatz für Monitoring und Unterstützung erfordert.