Hämodynamisches Monitoring

Das hämodynamische Monitoring ist die Messung von Variablen, die den Kreislauf beschreiben – arterieller Blutdruck, Herzzeitvolumen, Füllungsdrücke und verwandte Parameter –, um die Angemessenheit der Perfusion während Anästhesie und kritischer Erkrankung zu beurteilen. Es umfasst nicht-invasive Techniken wie die oszillometrische Blutdruckmessung und die Pulskonturanalyse sowie invasive Techniken wie arterielle und zentrale Venenkatheter und den Pulmonaliskatheter.

Definition

Hämodynamisches Monitoring ist die kontinuierliche oder intermittierende Messung von Kreislaufvariablen – einschließlich arteriellem Druck, Herzzeitvolumen, zentralvenösem und pulmonalarteriellem Druck sowie dynamischen Indizes wie Pulsdruck- und Schlagvolumenvariation –, die zur Beurteilung der Perfusion und zur Steuerung des Kreislaufmanagements eingesetzt werden.

Scope

Dieses Thema behandelt das Spektrum des hämodynamischen Monitorings von nicht-invasiv bis invasiv, die Variablen, die jede Technik liefert, und die Unterscheidung zwischen statischen Drücken und dynamischen Indizes der Flüssigkeitsreagibilität. Es erklärt, was diese Messungen physiologisch darstellen, und fasst die Evidenz zu ihrer Anwendung zusammen. Es werden keine spezifischen Monitoring-Entscheidungen, Druckziele oder Interventionen für Patienten festgelegt.

Core questions

• Welche Kreislaufvariablen können gemessen werden, und zwar invasiv versus nicht-invasiv?
• Was stellt jede Variable physiologisch dar und welche Einschränkungen hat sie?
• Wie unterscheiden sich dynamische Indizes von statischen Füllungsdrücken bei der Beurteilung der Flüssigkeitsreagibilität?
• Was zeigt die Evidenz über die Auswirkungen invasiver Überwachung, wie z. B. des Pulmonaliskatheters, auf die Ergebnisse?

Key concepts

• Mittlerer arterieller Druck und Perfusionsdruck
• Herzzeitvolumen und Schlagvolumen
• Zentralvenöse und pulmonalarterielle (Füllungs-)Drücke
• Invasive arterielle Katheterisierung und Pulskonturanalyse
• Dynamische Indizes: Pulsdruckvariation und Schlagvolumenvariation
• Statische versus funktionelle hämodynamische Variablen

Mechanisms

Hämodynamische Monitore schätzen verschiedene Aspekte des Kreislaufs. Intraarterielle Katheter liefern kontinuierlich den Blutdruck von Schlag zu Schlag und eine Wellenform, aus der Pulskonturmethoden das Schlagvolumen und das Herzzeitvolumen schätzen. Zentralvenöse und pulmonalarterielle Katheter messen Füllungsdrücke, die die kardiale Vorlast widerspiegeln sollen, obwohl diese statischen Drücke schlecht mit der Flüssigkeitsreagibilität korrelieren. Dynamische Indizes nutzen stattdessen den zyklischen Effekt der Überdruckbeatmung auf das Schlagvolumen: Eine große respiratorische Variation des Pulsdrucks oder des Schlagvolumens deutet darauf hin, dass das Herz auf dem steilen Teil der Frank-Starling-Kurve arbeitet und wahrscheinlich auf eine Flüssigkeitsgabe anspricht. Der mittlere arterielle Druck als Determinante des Organperfusionsdrucks verknüpft diese Messungen mit der Kohortenstudien-Evidenz, die intraoperative Hypotonie mit Organschäden in Verbindung bringt.

Clinical relevance

Das hämodynamische Monitoring unterstützt die Beurteilung des Kreislaufs während der Anästhesie und Intensivpflege, und die Wahl zwischen invasiven und nicht-invasiven Techniken spiegelt ein Gleichgewicht zwischen Information und Risiko wider. Dieser Eintrag beschreibt, was die Variablen bedeuten und was die Evidenz als Referenz zeigt; er empfiehlt keine spezifischen Monitore, Schwellenwerte oder Behandlungen.

Evidence & guidelines

Eine wegweisende Beobachtungsstudie gab Anlass zur Sorge, dass die routinemäßige Pulmonaliskatheterisierung nicht mit einem Nutzen verbunden war, was zu einer Verschiebung hin zu weniger invasivem Monitoring beitrug. Systematische Übersichten zeigen, dass dynamische Indizes die Flüssigkeitsreagibilität unter den Bedingungen, unter denen sie gültig sind, besser vorhersagen als statische Füllungsdrücke. Kohortenstudien, die einen niedrigen intraoperativen mittleren arteriellen Druck mit postoperativen Organschäden in Verbindung bringen, untermauern die Aufmerksamkeit auf den Perfusionsdruck. Dieses Thema fasst diese Evidenz zusammen, anstatt Empfehlungen auszusprechen.

History

Der in den 1970er Jahren eingeführte Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz-Katheter) ermöglichte die Messung von Füllungsdrücken und Herzzeitvolumen am Krankenbett und wurde weit verbreitet eingesetzt, doch Beobachtungsstudien in den 1990er Jahren, die seinen Nutzen in Frage stellten, führten zu einer Neubewertung. Nachfolgende Arbeiten betonten dynamische, weniger invasive Maße der Flüssigkeitsreagibilität, und große perioperative Kohorten lenkten die Aufmerksamkeit erneut auf den arteriellen Druck als Perfusionsvariable, die mit den Ergebnissen verknüpft ist.

Debates

Leiten statische Füllungsdrücke oder dynamische Indizes das Flüssigkeitsmanagement besser an?

Zentralvenöse und pulmonalarterielle Drücke korrelieren schlecht mit der Reaktion auf Flüssigkeit, während dynamische Indizes, die aus der respiratorischen Variation der arteriellen Wellenform abgeleitet werden, die Flüssigkeitsreagibilität unter spezifischen Bedingungen zuverlässiger vorhersagen, was die Praxis hin zu einer funktionellen Beurteilung verschiebt.

Welche Rolle spielt der Pulmonaliskatheter?

Eine einflussreiche Beobachtungsstudie ergab, dass die routinemäßige Rechtsherzkatheterisierung nicht mit einer verbesserten Überlebensrate verbunden war, was eine lange Debatte darüber auslöste, welche Patienten, wenn überhaupt, von einer invasiven Herzzeitvolumenmessung im Vergleich zu weniger invasiven Alternativen profitieren.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen invasivem und nicht-invasivem hämodynamischem Monitoring?

Invasives Monitoring verwendet Katheter, die in Arterien oder zentrale Venen eingeführt werden, um Drücke und das Herzzeitvolumen direkt zu messen, während nicht-invasives Monitoring ähnliche Variablen extern schätzt, zum Beispiel mittels oszillometrischer Manschette oder nicht-invasiver Herzzeitvolumenmessgeräte, wobei ein Teil der Genauigkeit gegen ein geringeres Risiko eingetauscht wird.

Warum werden dynamische Indizes gegenüber dem zentralvenösen Druck zur Beurteilung der Flüssigkeitsreagibilität bevorzugt?

Statische Füllungsdrücke wie der zentralvenöse Druck korrelieren schlecht damit, ob der Kreislauf auf Flüssigkeit reagieren wird, während dynamische Indizes, die die respiratorische Variation des Schlagvolumens oder Pulsdrucks messen, die Flüssigkeitsreagibilität zuverlässiger vorhersagen, wenn ihre Gültigkeitsbedingungen erfüllt sind.