Leitlinienimplementierung und -adhärenz

Leitlinienimplementierung und -adhärenz befassen sich mit dem, was nach der Veröffentlichung einer Empfehlung geschieht: ob und wie Kliniker und Gesundheitssysteme diese tatsächlich aufnehmen und befolgen. Eine Vielzahl von Studien zeigt, dass passive Verbreitung selten zu einer Praxisänderung führt, dass die Adhärenz durch identifizierbare Barrieren und Förderfaktoren beeinflusst wird und dass maßgeschneiderte, vielschichtige Strategien in der Regel erforderlich sind, um die Lücke zwischen Empfehlung und Routineversorgung zu schließen.

Definition

Leitlinienimplementierung ist die aktive, geplante Anstrengung, die Übernahme evidenzbasierter Empfehlungen in die Routinepraxis zu fördern, und Leitlinienadhärenz ist das Ausmaß, in dem die tatsächliche Versorgung mit diesen Empfehlungen übereinstimmt.

Scope

Dieses Thema behandelt die Determinanten der Leitlinienadhärenz auf der Ebene des Klinikers, des Patienten und der Organisation; die Klassifizierung von Barrieren in Bezug auf Wissen, Einstellungen und Verhalten; die Eigenschaften von Leitlinien, die ihre Befolgung erleichtern; sowie die Implementierungsstrategien und -rahmenwerke, die zur Verbesserung der Akzeptanz eingesetzt werden. Es handelt sich um eine methodische und politische Referenz und gibt keine individuellen klinischen Entscheidungen vor.

Core questions

• Warum befolgen Kliniker oft keine Leitlinien, die ihnen bekannt sind?
• Welche Barrieren und Förderfaktoren bestimmen die Adhärenz in einem bestimmten Setting?
• Welche Eigenschaften machen eine Leitlinie wahrscheinlicher nutzbar?
• Übertreffen maßgeschneiderte, vielschichtige Implementierungsstrategien die passive Verbreitung?

Key concepts

• Evidenz-Praxis-Lücke
• Barrieren und Förderfaktoren
• Wissens-, Einstellungs- und Verhaltensbarrieren
• Leitlinienmerkmale, die die Nutzung beeinflussen
• Passive Verbreitung vs. aktive Implementierung
• Maßgeschneiderte und vielschichtige Interventionen
• Audit und Feedback
• Implementierungsdeterminanten-Rahmenwerke

Key theories

Cabana-Barrieren-Rahmenwerk

Cabana und Kollegen klassifizierten Barrieren der Leitlinienadhärenz entlang einer Sequenz von Wissen (Bewusstsein, Vertrautheit) über Einstellungen (Zustimmung, Selbstwirksamkeit, Ergebnis-Erwartung, Trägheit früherer Praxis) bis hin zu externen Verhaltensbarrieren, was eine weit verbreitete Karte zur Diagnose liefert, warum Leitlinien nicht befolgt werden.

Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR)

CFIR organisiert die Determinanten der Implementierung in Domänen, die die Intervention, das innere und äußere Setting, die Merkmale von Individuen und den Implementierungsprozess umfassen, und bietet eine strukturierte Möglichkeit, den Kontext vor und während einer Implementierungsanstrengung zu bewerten.

Mechanisms

Die Adhärenz wird durch eine Kette von Determinanten beeinflusst. Cabana et al. kartierten diese von mangelndem Bewusstsein oder mangelnder Vertrautheit über Uneinigkeit, geringe Selbstwirksamkeit, Zweifel an den Ergebnissen und die Trägheit früherer Praktiken bis hin zu externen Barrieren beim Patienten und im Umfeld. Grol und Kollegen zeigten, dass intrinsische Eigenschaften einer Leitlinie, wie z. B. Evidenzbasierung, Konkretheit und die Vermeidung von Änderungen bestehender Routinen, vorhersagen, ob sie befolgt wird. Da Barrieren je nach Setting variieren, werden Implementierungsrahmenwerke wie CFIR verwendet, um den Kontext zu diagnostizieren, und Interventionen, die auf die identifizierten Barrieren zugeschnitten sind und oft mehrere Komponenten kombinieren, sind in der Regel effektiver als passive Verbreitung, obwohl die Effektstärken typischerweise moderat sind.

Clinical relevance

Anhaltende Lücken zwischen empfohlener und erbrachter Versorgung sind ein zentrales Problem der Qualitätsverbesserung, und dieses Thema erklärt die Determinanten, die diese Lücken verursachen. Es ist Referenzmaterial zur Implementierungsmethode auf Systemebene und keine Quelle für individualisierte Diagnose- oder Behandlungsratschläge.

Evidence & guidelines

Wichtige Referenzen sind Cabana et al.s (1999) systematische Übersicht über Barrieren der Arztadhärenz, Grol et al.s (1998) Beobachtungsanalyse von Leitlinienmerkmalen, die die Nutzung beeinflussen, Grol und Grimshaws (2003) Synthese effektiver Implementierung, die Cochrane-Übersicht über maßgeschneiderte Interventionen von Baker et al. (2015) und das Consolidated Framework for Implementation Research (Damschroder et al., 2009).

History

Ende der 1990er Jahre wurde deutlich, dass die Erstellung von Leitlinien deren Nutzung nicht gewährleistete, und Cabana et al.s Rahmenwerk von 1999 lieferte eine dauerhafte Taxonomie von Barrieren. In den 2000er Jahren kam die Implementierungswissenschaft auf, mit Rahmenwerken wie CFIR und einer wachsenden Studienliteratur zu Disseminations- und Implementierungsstrategien, die in dem Nachweis gipfelte, dass maßgeschneiderte, vielschichtige Ansätze passive Verbreitung in der Regel übertreffen.

Debates

Sind maßgeschneiderte, vielschichtige Strategien ihren zusätzlichen Kosten wert?

Maßgeschneiderte Interventionen können die Adhärenz gegenüber passiver Verbreitung verbessern, aber die Effekte sind oft moderat und variabel, und es gibt eine anhaltende Debatte darüber, wie die relevanten Determinanten am besten identifiziert werden können und ob mehr Komponenten zuverlässig zu mehr Veränderungen führen.

Key figures

• Michael Cabana
• Richard Grol
• Jeremy Grimshaw
• Laura Damschroder
• Richard Baker

Seminal works

• cabana-1999
• grol-2003
• damschroder-2009

Frequently asked questions

Warum ändert die Veröffentlichung einer Leitlinie die Praxis nicht von selbst?

Bewusstsein ist nur die erste von vielen Determinanten; die Adhärenz hängt auch von der Zustimmung zur Empfehlung, dem Vertrauen und den Erwartungen der Kliniker, etablierten Routinen sowie Patienten- und Systemfaktoren ab, sodass passive Verbreitung in der Regel eine große Lücke hinterlässt, die durch aktive, maßgeschneiderte Implementierung geschlossen werden muss.

Was ist Audit und Feedback?

Audit und Feedback ist eine Implementierungsstrategie, die die tatsächliche Leistung von Klinikern oder Teams anhand eines Standards misst und ihnen diese zurückmeldet; es ist eine von mehreren Komponenten, die oft in vielschichtigen Bemühungen zur Verbesserung der Leitlinienadhärenz kombiniert werden.