Disseminierte intravasale Gerinnung

Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) ist ein erworbenes Syndrom der systemischen Aktivierung der Gerinnung. Die weit verbreitete Generierung von Thrombin führt zur Fibrinablagerung in kleinen Gefäßen und zum Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren. Das Ergebnis ist eine paradoxe Kombination: mikrovaskuläre Thrombosen, die die Organperfusion beeinträchtigen können, zusammen mit Blutungen aufgrund der Erschöpfung eben jener verbrauchten Faktoren. Die DIG ist stets sekundär zu einer zugrunde liegenden Erkrankung wie Sepsis, schwerem Trauma, Malignität oder geburtshilflichen Komplikationen.

Definition

Die disseminierte intravasale Gerinnung ist eine erworbene Störung, die durch eine weit verbreitete Aktivierung der Gerinnung gekennzeichnet ist, die zur intravasalen Fibrinbildung und zum Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren führt, was zusammen sowohl mikrovaskuläre Thrombosen als auch Blutungen verursachen kann; sie tritt als Komplikation einer zugrunde liegenden Erkrankung auf.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die Pathophysiologie der systemischen Gerinnungsaktivierung, die gleichzeitigen Risiken von Thrombose und Blutung, die Rolle der Fibrinolyse und die zugrunde liegenden Auslöser. Er behandelt die DIG als Referenzthema in der Hämostase und liefert keine diagnostischen Schwellenwerte oder Managementanweisungen.

Core questions

• Wie kann dasselbe Syndrom gleichzeitig sowohl Thrombose als auch Blutung verursachen?
• Welche zugrunde liegenden Erkrankungen lösen eine systemische Aktivierung der Gerinnung aus?
• Wie tragen der Verbrauch von Faktoren und die Aktivierung der Fibrinolyse zusammen zum Laborbild bei?

Key concepts

• Systemische Aktivierung der Gerinnung
• Gewebefaktor-getriebene Thrombinbildung
• Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren
• Mikrovaskuläre Fibrinthrombose
• Sekundäre Fibrinolyse und Fibrinabbauprodukte
• Zugrunde liegender Auslöser (Sepsis, Trauma, Malignität, geburtshilflich)
• Blutungs-versus-Thrombose-Phänotyp

Mechanisms

Die DIG beginnt, wenn eine zugrunde liegende Störung den Kreislauf dem Gewebefaktor (tissue factor) oder anderen prokoagulatorischen Stimuli aussetzt, was eine weit verbreitete Thrombinbildung antreibt. Thrombin wandelt Fibrinogen im gesamten Mikrogefäßsystem in Fibrin um, während natürliche Antikoagulationswege gleichzeitig beeinträchtigt sind, was eine fortgesetzte Gerinnung begünstigt. Dies verbraucht Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren schneller, als sie ersetzt werden können, sodass der Patient bluten kann, selbst wenn kleine Gefäße durch Fibrin verschlossen werden. Die Fibrinolyse wird sekundär aktiviert, wodurch Fibrinabbauprodukte entstehen und manchmal zusätzlich zu Blutungen beigetragen wird. Der klinische Netto-Phänotyp – überwiegend thrombotisch, überwiegend hämorrhagisch oder beides – hängt vom Auslöser und dessen Tempo ab, wie von Levi und Ten Cate (1999) sowie Gando et al. (2016) dargelegt.

Clinical relevance

Das Konzept des Verbrauchs erklärt, warum die DIG eine charakteristische Konstellation von fallenden Thrombozyten, verlängerten Gerinnungszeiten, niedrigem Fibrinogen und erhöhten Fibrinabbauprodukten hervorruft und warum sie stets zusammen mit ihrer zugrunde liegenden Ursache beurteilt wird. Dieser Eintrag beschreibt das Syndrom als Referenz; Bewertungssysteme und das Management der DIG und ihres Auslösers folgen spezialisierten Leitlinien und liegen außerhalb seines Umfangs.

Epidemiology

Die DIG ist keine primäre Erkrankung, sondern eine Komplikation, am häufigsten bei Sepsis, schwerem Trauma, fortgeschrittener Malignität und geburtshilflichen Notfällen wie Plazentaablösung oder Fruchtwasserembolie. Ihre Häufigkeit folgt daher der Inzidenz dieser Erkrankungen, und sie ist ein anerkannter Marker für die Schwere bei kritisch kranken Patienten, wie von Gando et al. (2016) erörtert.

Evidence & guidelines

Leitlinien wie die der British Society for Haematology zur Diagnose und Behandlung der disseminierten intravasalen Gerinnung (Levi et al., 2009) legen die Verwendung von zusammengesetzten Bewertungssystemen und das Prinzip der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache fest. Dieser Eintrag verweist auf solche Leitlinien zur Orientierung, anstatt deren Schwellenwerte oder Empfehlungen wiederzugeben.

History

Die Erkenntnis, dass die Gerinnung systemisch aktiviert werden kann, Gerinnungsfaktoren verbraucht und sowohl Thrombosen als auch Blutungen verursacht, entstand durch Studien des 20. Jahrhunderts zur Defibrinierung bei geburtshilflichen und septischen Katastrophen. Das Syndrom wurde als disseminierte intravasale Gerinnung formalisiert, und spätere Arbeiten zum Gewebefaktor, natürlichen Antikoagulanzien und standardisierten Bewertungssystemen verfeinerten seine Diagnose, wie von Levi und Ten Cate (1999) zusammengefasst.

Key figures

• Marcel Levi
• Hugo Ten Cate
• Satoshi Gando
• Cheng-Hock Toh

Seminal works

• levi-tencate-1999
• gando-2016

Frequently asked questions

Wie kann die disseminierte intravasale Gerinnung sowohl Gerinnung als auch Blutung verursachen?

Die systemische Aktivierung der Gerinnung lagert Fibrin in kleinen Gefäßen ab (Thrombose), während Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren schneller verbraucht werden, als sie ersetzt werden können, sodass zu wenige für eine normale Hämostase verbleiben (Blutung). Eine sekundäre Fibrinolyse kann die Blutungsneigung zusätzlich verstärken.

Ist die disseminierte intravasale Gerinnung eine eigenständige Krankheit?

Nein. Die DIG ist immer sekundär zu einer zugrunde liegenden Erkrankung wie Sepsis, schwerem Trauma, Krebs oder einem geburtshilflichen Notfall. Sie wird im Kontext dieses Auslösers beurteilt und verstanden.