Koagulopathie bei kritischer Krankheit

Koagulopathie bei kritischer Krankheit ist die Störung der Hämostase, die schwere Entzündungszustände wie Sepsis und schwere Traumata begleitet. Entzündung und Gerinnung sind eng miteinander gekoppelt, sodass eine dysregulierte Wirtsreaktion gleichzeitig die mikrovaskuläre Thrombose fördern und durch den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten eine Blutungsneigung hervorrufen kann – was bei einigen Patienten in einer disseminierten intravasalen Gerinnung gipfelt.

Definition

Koagulopathie bei kritischer Krankheit bezeichnet eine erworbene Störung des hämostatischen Systems, die durch systemische Entzündung und Endothelschädigung verursacht wird. Sie ist gekennzeichnet durch die Aktivierung der Gerinnung, eine Beeinträchtigung antikoagulatorischer und fibrinolytischer Wege sowie den Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren, und reicht von kompensierter Aktivierung bis zur manifesten disseminierten intravasalen Gerinnung.

Scope

Dieser Eintrag beschreibt das bidirektionale Zusammenspiel zwischen Entzündung und Gerinnung, das Konzept der Immunthrombose und das Spektrum von Sepsis-induzierter Koagulopathie bis zur disseminierten intravasalen Gerinnung. Es handelt sich um pathophysiologisches Referenzmaterial und gibt keine Empfehlungen zur Antikoagulation, Transfusion oder anderen Behandlungsstrategien für einzelne Patienten.

Core questions

• Wie sind Entzündung und Gerinnung bei kritischer Krankheit mechanistisch miteinander verbunden?
• Was ist Immunthrombose und wie wird sie schädlich?
• Wie kann derselbe Prozess sowohl mikrovaskuläre Thrombose als auch Blutungen hervorrufen?
• Was unterscheidet eine kompensierte Koagulopathie von einer disseminierten intravasalen Gerinnung?

Key concepts

• Entzündungs-Gerinnungs-Crosstalk
• Immunthrombose
• Gewebefaktor-getriggerte Aktivierung
• Beeinträchtigte antikoagulatorische Wege
• Unterdrückte Fibrinolyse
• Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren
• Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Mechanisms

Systemische Entzündung und Endothelschädigung exponieren und induzieren Gewebefaktor, der die Gerinnungskaskade aktiviert, während natürliche antikoagulatorische Systeme und die Fibrinolyse gleichzeitig beeinträchtigt sind. Thrombinbildung und Thrombozytenaktivierung fördern die intravaskuläre Fibrinablagerung. Als evolutionär konservierter Arm der angeborenen Immunität kann diese Immunthrombose dazu beitragen, Krankheitserreger einzudämmen. Bei Dysregulation führt sie jedoch zu einer weit verbreiteten mikrovaskulären Thrombose, die zur Organfunktionsstörung beiträgt. Die anhaltende Aktivierung verbraucht Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren, sodass dieselbe Störung, die Thrombosen verursacht, auch eine konsumptive Blutungsneigung hervorrufen kann; das schwere, dekompensierte Ende dieses Spektrums ist die disseminierte intravasale Gerinnung (Levi & Ten Cate, 2007; Engelmann & Massberg, 2013; Gando et al., 2016).

Clinical relevance

Die Koagulopathie verbindet die systemischen Entzündungs- und Endothelreaktionen kritischer Krankheiten mit mikrovaskulärer Thrombose und Organfunktionsstörung und ist ein Grund dafür, warum schwere Sepsis und Traumata eine hohe Mortalität aufweisen. Dieser Eintrag erläutert die zugrunde liegende Biologie und das Konzept der disseminierten intravasalen Gerinnung zur Orientierung; er ist deskriptiv und bietet keine Dosierungsempfehlungen für Antikoagulanzien, Transfusionsschwellenwerte oder individualisierte Managementhinweise.

History

Das Verständnis der hämostatischen Störung bei kritischer Krankheit entwickelte sich von der Beschreibung der disseminierten intravasalen Gerinnung als konsumptives Syndrom hin zu einer integrierten Sichtweise von Entzündung und Gerinnung als gekoppeltes System. Übersichtsartikel von Levi und Kollegen etablierten das klinische Konzept der disseminierten intravasalen Gerinnung, und die Einordnung der Thrombose als Effektor der angeborenen Immunität durch Engelmann und Massberg im Jahr 2013 führte die Immunthrombose ein, wodurch die Koagulopathie als Teil der Wirtsabwehrreaktion neu definiert wurde, die bei Dysregulation schädlich wird.

Debates

Sollte die Koagulopathie bei kritischer Krankheit pharmakologisch modifiziert werden?

Da aktivierte Gerinnung zur Organfunktionsstörung beiträgt, wurden Strategien zur Modulation untersucht. Die Evidenz für antikoagulatorische oder prohämostatische Interventionen bei Sepsis-assoziierter Koagulopathie ist jedoch gemischt und umstritten; die Thromboprophylaxe bei kritisch kranken Patienten hat eine stärkere Evidenzbasis zur Prävention venöser Thromboembolien als krankheitsmodifizierende antikoagulatorische Strategien für die Koagulopathie selbst.

Key figures

• Marcel Levi
• Bernd Engelmann
• Steffen Massberg
• Satoshi Gando

Seminal works

• levi-2007
• engelmann-2013
• gando-2016

Frequently asked questions

Was ist Immunthrombose?

Immunthrombose ist das Konzept, dass die Gerinnselbildung Teil der angeborenen Immunantwort ist und dazu beiträgt, Krankheitserreger in Blutgefäßen einzudämmen; wenn dieser Prozess bei kritischer Krankheit dysreguliert ist, trägt er zu schädlicher mikrovaskulärer Thrombose und Organfunktionsstörung bei.

Warum können kritisch kranke Patienten sowohl gerinnen als auch bluten?

Eine dysregulierte Gerinnung führt zu intravaskulärer Thrombose, während sie Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren verbraucht und deren Ersatz beeinträchtigt, sodass dieselbe Störung mikrovaskuläre Gerinnung und gleichzeitig eine Blutungsneigung hervorrufen kann – am auffälligsten bei der disseminierten intravasalen Gerinnung.