Kardiovaskuläres Risiko bei CKD

Chronische Nierenerkrankungen (CKD) stellen einen der stärksten bekannten Verstärker des kardiovaskulären Risikos dar. Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion und erhöhter Albuminurie weisen deutlich höhere Raten an Todesfällen, Herzinsuffizienz und atherosklerotischen Ereignissen auf. Die meisten Menschen mit CKD sterben tatsächlich eher an einer kardiovaskulären Erkrankung, als dass sie ein Nierenversagen entwickeln, was die Herz-Nieren-Beziehung für die Prognose der Erkrankung zentral macht.

Definition

Kardiovaskuläres Risiko bei CKD bezieht sich auf die erhöhte und abgestufte Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse und des kardiovaskulären Todes, die mit einer reduzierten glomerulären Filtrationsrate und erhöhter Albuminurie assoziiert ist, vermittelt durch sowohl traditionelle als auch CKD-spezifische (nicht-traditionelle) Risikofaktoren.

Scope

Dieses Thema behandelt die abgestufte Beziehung zwischen Nierenfunktion, Albuminurie und kardiovaskulären Outcomes; die Mechanismen, die CKD sowohl mit atherosklerotischen als auch mit nicht-atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen verbinden; und die Evidenz, einschließlich der jüngsten SGLT2-Inhibitor-Studien, zur gleichzeitigen Reduktion kardiovaskulärer und renaler Ereignisse. Es handelt sich um eine Referenzdarstellung der Risikobeziehung und ihrer Evidenzbasis, nicht um eine individualisierte Behandlungsanleitung.

Core questions

• Wie stark erhöht CKD das kardiovaskuläre Risiko und in welchem abgestuften Muster?
• Welche traditionellen und CKD-spezifischen Faktoren treiben dieses erhöhte Risiko an?
• Warum sind Herzinsuffizienz und nicht-atherosklerotische Erkrankungen bei CKD so prominent?
• Welche Evidenz unterstützt die gemeinsame Reduzierung des kardiovaskulären und renalen Risikos?

Key concepts

• Abgestufte eGFR-Albuminurie-Risikobeziehung
• Traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Nicht-traditionelle (urämische) Risikofaktoren
• Gefäßverkalkung und arterielle Steifigkeit
• Linksventrikuläre Hypertrophie und Herzinsuffizienz
• Konkurrierendes Risiko von Tod versus Nierenversagen
• Kardio-renaler Nutzen der SGLT2-Inhibition

Mechanisms

Das erhöhte kardiovaskuläre Risiko bei CKD resultiert aus dem Zusammentreffen traditioneller Risikofaktoren, die in dieser Population sehr prävalent sind (Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie), mit CKD-spezifischen oder nicht-traditionellen Faktoren wie Volumenüberladung, Entzündungen, oxidativem Stress, Mineral-Knochen-Störungen, die die Gefäßverkalkung fördern, Anämie und Aktivierung des Renin-Angiotensin- und des sympathischen Systems. Diese Prozesse begünstigen die arterielle Versteifung, endotheliale Dysfunktion und linksventrikuläre Hypertrophie, sodass die kardiovaskuläre Belastung bei CKD einen großen Anteil an Herzinsuffizienz, Arrhythmien und plötzlichem Tod neben atherosklerotischen Ereignissen umfasst. Die abgestufte Beziehung zwischen niedrigerer GFR, höherer Albuminurie und kardiovaskulärer Mortalität wurde in gepoolten Kohorten gezeigt, und Studien mit SGLT2-Inhibitoren wie CREDENCE und EMPA-KIDNEY zeigten Reduktionen kombinierter kardiovaskulärer und renaler Outcomes.

Clinical relevance

Da kardiovaskuläre Erkrankungen die Outcomes der CKD dominieren, wird die Erkrankung als ein wichtiger kardiovaskulärer Risikozustand behandelt und die beiden Organsysteme werden in der Prognose gemeinsam betrachtet. Dieser Eintrag erläutert diese Beziehung und fasst die Studienergebnisse zusammen; er charakterisiert das Risiko und die Evidenzbasis und liefert keine individualisierten Risikoscores, Zielwerte oder Behandlungsempfehlungen.

Epidemiology

Die Raten kardiovaskulärer Ereignisse steigen steil an, wenn die GFR sinkt und die Albuminurie zunimmt, und über den größten Teil des CKD-Spektrums übersteigt das Risiko eines kardiovaskulären Todes das Risiko, ein Nierenversagen zu entwickeln. Große Kohorten- und gepoolte Analysen etablierten den unabhängigen, abgestuften Beitrag beider Nierenparameter zur kardiovaskulären und Gesamtmortalität.

History

Obwohl Kliniker lange erkannten, dass Dialysepatienten eine sehr hohe kardiovaskuläre Mortalität aufwiesen, wurde die umfassendere Erkenntnis, dass selbst milde bis moderate Reduktionen der Nierenfunktion ein abgestuftes kardiovaskuläres Risiko bergen, durch große Kohortenanalysen in den 2000er Jahren, insbesondere von Go und Kollegen im Jahr 2004, und durch gepoolte Metaanalysen, die GFR und Albuminurie mit der Mortalität in Verbindung brachten, verdeutlicht. Die anschließende Demonstration, dass SGLT2-Inhibitoren kardiovaskuläre und renale Ereignisse gemeinsam reduzieren, markierte einen großen Wandel in der Herangehensweise an das kardio-renale Risiko.

Debates

Warum schneiden einige kardiovaskuläre Interventionen bei fortgeschrittener CKD schlechter ab?

Behandlungen, die atherosklerotische Ereignisse in der Allgemeinbevölkerung reduzieren, haben bei fortgeschrittener CKD einen abgeschwächten Nutzen gezeigt, wahrscheinlich weil ein großer Teil der kardiovaskulären Erkrankungen in dieser Gruppe nicht-atherosklerotisch ist (Herzinsuffizienz, Arrhythmie, plötzlicher Tod); wie diesem spezifischen Risikoprofil am besten begegnet werden kann, bleibt eine offene Frage.

Key figures

• Alan S. Go
• Ron T. Gansevoort
• Vlado Perkovic

Seminal works

• go-2004
• levey-2010
• gansevoort-2013

Frequently asked questions

Sterben Menschen mit CKD eher an einer Herzerkrankung oder an Nierenversagen?

Über den größten Teil des CKD-Spektrums übersteigt das Risiko, an einer kardiovaskulären Erkrankung zu sterben, das Risiko, ein Nierenversagen zu entwickeln, weshalb CKD als ein wichtiger kardiovaskulärer Risikozustand angesehen wird.

Warum lässt sich das kardiovaskuläre Risiko bei CKD nicht allein durch die üblichen Risikofaktoren erklären?

Zusätzlich zu häufigen Faktoren wie Hypertonie und Diabetes trägt CKD nicht-traditionelle Faktoren wie Entzündungen, Volumenüberladung, Gefäßverkalkung und Anämie bei, die sowohl Herzinsuffizienz und nicht-atherosklerotische Erkrankungen als auch Atherosklerose fördern.