CKD-Mineral Bone Disorder

Die chronische Nierenerkrankung-Mineral- und Knochenstörung (CKD-MBD) ist eine systemische Störung des Mineral- und Knochenstoffwechsels, die sich mit abnehmender Nierenfunktion entwickelt. Sie verknüpft Anomalien des Kalzium-, Phosphat-, Parathormon- und Vitamin-D-Haushalts mit Veränderungen der Knochenstruktur sowie vaskulären und Weichteilverkalkungen, wodurch sie eher eine Störung der gesamten Skelett-Gefäß-Achse als nur des Knochens ist.

Definition

CKD-MBD ist eine systemische Störung des Mineral- und Knochenstoffwechsels aufgrund einer chronischen Nierenerkrankung (CKD), die sich durch Anomalien des Kalzium-, Phosphat-, Parathormon- oder Vitamin-D-Stoffwechsels; Anomalien des Knochenumbaus, der Mineralisation, des Volumens oder der Festigkeit; und vaskuläre oder andere Weichteilverkalkungen manifestiert.

Scope

Dieses Thema behandelt, wie versagende Nieren die Phosphatausscheidung und die Vitamin-D-Aktivierung stören, die daraus resultierende endokrine Kaskade, an der der Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23, Parathormon und Calcitriol beteiligt sind, die Folgen für Knochen (renale Osteodystrophie) und Blutgefäße (Verkalkung) sowie die prognostischen Zusammenhänge dieser Anomalien. Es handelt sich um eine Referenzdarstellung der Störung und ihrer Evidenzbasis, nicht um eine individualisierte Behandlungsanleitung.

Core questions

• Wie stört eine abnehmende Nierenfunktion Phosphat, Kalzium und Vitamin D?
• Welche Rolle spielen FGF23 und Parathormon bei CKD-MBD?
• Wie verbindet die Störung Knochenerkrankungen mit vaskulärer Verkalkung?
• Warum sind Mineralanomalien mit schlechteren Ergebnissen bei CKD verbunden?

Key concepts

• Phosphatretention
• Reduzierte Calcitriol (aktives Vitamin D)-Synthese
• Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF23)
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus
• Renale Osteodystrophie
• Vaskuläre und Weichteilverkalkung
• Kalzium-Phosphat-Gleichgewicht

Mechanisms

Mit sinkender GFR (glomeruläre Filtrationsrate) behält die Niere Phosphat zurück und verliert ihre Fähigkeit, Vitamin D in seine aktive Form, Calcitriol, umzuwandeln. Steigendes Phosphat und sinkendes Calcitriol stimulieren die Sekretion von Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF23) aus dem Knochen und von Parathormon (PTH) aus den Nebenschilddrüsen; FGF23 fördert zunächst die Phosphatausscheidung, unterdrückt aber auch Calcitriol, während eine anhaltende PTH-Erhöhung zu sekundärem Hyperparathyreoidismus und einer Knochenerkrankung mit hohem Turnover führt. Diese hormonellen Störungen treiben zusammen mit einem gestörten Kalzium- und Phosphatgleichgewicht sowohl abnormale Knochen (renale Osteodystrophie) als auch die Ablagerung von Kalziumphosphat in den Gefäßen voran, wodurch der Mineralstoffwechsel mit der kardiovaskulären Struktur verbunden wird. Höhere Serumphosphat- und PTH-Werte wurden mit einer erhöhten Mortalität in CKD-Kohorten in Verbindung gebracht.

Clinical relevance

CKD-MBD erklärt, warum die Knochengesundheit und die kardiovaskuläre Verkalkung bei abnehmender Nierenfunktion überwacht werden und warum Kalzium, Phosphat, PTH und Vitamin D gemeinsam verfolgt werden. Dieser Eintrag beschreibt die Störung und fasst ihre Evidenzbasis zusammen; er charakterisiert die Anomalien und ihre Zusammenhänge und gibt keine spezifischen Zielwerte, Nahrungsergänzungsmittel oder Medikamentendosen für Einzelpersonen an.

Epidemiology

Biochemische Merkmale der CKD-MBD werden mit fortschreitender CKD immer häufiger und sind bei Nierenversagen nahezu allgegenwärtig, während vaskuläre Verkalkungen in Dialysepopulationen sehr prävalent sind. Störungen des Phosphat- und Parathormonhaushalts sind in Beobachtungskohorten unabhängig mit Mortalität und kardiovaskulären Ereignissen assoziiert.

History

Knochenerkrankungen bei Nierenversagen wurden lange als renale Osteodystrophie beschrieben, doch die Erkenntnis, dass dieselben Stoffwechselstörungen auch die vaskuläre Verkalkung vorantreiben, führte KDIGO 2009 dazu, den Zustand als das breitere systemische Syndrom CKD-MBD neu zu definieren, was in der Leitlinie von 2017 aktualisiert wurde. Die Entdeckung von FGF23 als phosphatregulierendes Hormon in den 2000er Jahren veränderte das Verständnis der zugrunde liegenden endokrinen Kaskade grundlegend.

Debates

Verbessert die Senkung von Parathormon oder Phosphat harte Endpunkte?

Obwohl Phosphat- und PTH-Anomalien stark mit der Mortalität assoziiert sind, ist die Evidenz aus randomisierten Studien, dass die Korrektur dieser biochemischen Zielwerte das Überleben verbessert, begrenzt; Studien wie die Cinacalcet-Studie lieferten Informationen, lösten aber nicht vollständig die Frage, ob die Behandlung der Werte die Patientenergebnisse verändert.

Key figures

• Markus Ketteler
• Geoffrey A. Block
• Bryan Kestenbaum

Seminal works

• ketteler-2017-kdigo-mbd
• kestenbaum-2005

Frequently asked questions

Warum beeinflusst Nierenerkrankung die Knochen?

Versagende Nieren behalten Phosphat zurück und produzieren weniger aktives Vitamin D, was Parathormon und FGF23 erhöht; das resultierende hormonelle Ungleichgewicht stört den Knochenumbau und die Mineralisation und führt zu renaler Osteodystrophie.

Wie ist CKD-MBD mit Herz und Blutgefäßen verbunden?

Dieselben Störungen im Kalzium-, Phosphat- und regulierenden Hormonhaushalt fördern die Ablagerung von Kalziumphosphat in den Arterienwänden, sodass die Störung Knochenerkrankungen mit vaskulärer Verkalkung und kardiovaskulärem Risiko verbindet.