Aortenklappenpathologie und Chirurgie

Die Aortenklappe reguliert den Ausfluss aus dem linken Ventrikel in die Aorta, und ihre Erkrankung tritt hauptsächlich in zwei Formen auf: die Aortenstenose, eine Verengung, die den Auswurf behindert, und die Aorteninsuffizienz, eine Inkompetenz, die es dem Blut ermöglicht, während der Diastole in den Ventrikel zurückzufließen. Dieses Thema behandelt die Pathologie dieser Läsionen sowie die chirurgischen und transkathetergestützten Verfahren zu ihrer Behandlung, ein Bereich, der in den letzten zwei Jahrzehnten durch den transkathetergestützten Aortenklappenersatz neu gestaltet wurde.

Definition

Die Aortenklappenpathologie umfasst die strukturellen und funktionellen Störungen der Aortenklappe – hauptsächlich Stenose und Insuffizienz – sowie die chirurgischen oder transkathetergestützten Verfahren, die zur Beseitigung von Obstruktionen oder zur Wiederherstellung der Klappenkompetenz eingesetzt werden.

Scope

Der Eintrag behandelt die Struktur der Aortenklappe einschließlich der bikuspiden Variante, die Mechanismen von Stenose und Insuffizienz, die ventrikulären Folgen von Druck- und Volumenüberlastung sowie das Behandlungsspektrum vom chirurgischen Ersatz bis zur transkathetergestützten Implantation. Es handelt sich um eine anatomische und methodische Referenz und gibt keine Indikationen oder Schwellenwerte für die Operation eines einzelnen Patienten an.

Core questions

• Was verursacht die kalzifizierende und bikuspide Aortenstenose und wie unterscheiden sie sich?
• Wie beeinflussen Drucküberlastung durch Stenose und Volumenüberlastung durch Insuffizienz den linken Ventrikel?
• Wann wird der chirurgische Ersatz der transkathetergestützten Implantation vorgezogen und umgekehrt?

Key concepts

• Aortenstenose
• Aorteninsuffizienz
• Kalzifizierende (degenerative) Aortenklappenerkrankung
• Bikuspide Aortenklappe
• Drucküberlastung und konzentrische Hypertrophie
• Chirurgischer Aortenklappenersatz
• Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR/TAVI)

Mechanisms

Die Aortenstenose entsteht meist aus einem aktiven, atheroskleroseähnlichen Prozess der Klappenverkalkung, der die Klappe zunehmend versteift und verengt; eine angeboren bikuspide Klappe, die bei einem kleinen Prozentsatz der Bevölkerung vorhanden ist, beschleunigt diesen Prozess und führt dazu, dass Patienten früher operiert werden. Die daraus resultierende Ausflussbehinderung führt zu einer chronischen Drucküberlastung, die eine konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie hervorruft. Die Aorteninsuffizienz hingegen entsteht durch Klappenerkrankungen oder durch eine Dilatation der Aortenwurzel und der aufsteigenden Aorta, die eine Klappenkoaptation verhindert; das Regurgitationsvolumen führt zu einer kombinierten Druck- und Volumenüberlastung, die den Ventrikel dilatiert. Beide Läsionen werden jahrelang gut toleriert, bevor Symptome oder eine ventrikuläre Dekompensation auftreten, weshalb ihr natürlicher Verlauf und der Zeitpunkt der Intervention zentrale Themen sind. Die Behandlung ersetzt oder, seltener, repariert die Klappe – chirurgisch mit einer Prothese oder, zunehmend, durch Einsetzen einer Prothese über einen Katheter (transkathetergestützter Aortenklappenersatz).

Clinical relevance

Die kalzifizierende Aortenstenose gehört zu den häufigsten Klappenläsionen in alternden Populationen, und die Einführung des transkathetergestützten Ersatzes hat die Population, die behandelt werden kann, erweitert, einschließlich Patienten, die einst als inoperabel galten. Dieser Eintrag beschreibt die Krankheit und die Evidenzbasis als Referenz; er gibt keine Angaben zum Operationszeitpunkt oder empfiehlt eine spezifische Behandlung für eine Einzelperson, dies sind Angelegenheiten der aktuellen Leitlinien und des Herzteams.

Epidemiology

Die kalzifizierende Aortenstenose nimmt mit dem Alter zu und ist eine führende Indikation für Klappeninterventionen bei älteren Erwachsenen. Die bikuspide Aortenklappe ist die häufigste angeborene Herzfehlbildung und prädisponiert für eine frühere Stenose oder Insuffizienz sowie für eine assoziierte Aortopathie. Randomisierte Studien haben den transkathetergestützten Ersatz schrittweise von Hoch- und Intermediärrisikopatienten auf ausgewählte Niedrigrisikopatienten ausgedehnt.

History

Der chirurgische Aortenklappenersatz wurde um 1960 mit der Herz-Lungen-Maschine und den ersten Prothesenklappen praktikabel und war jahrzehntelang die einzige wirksame Behandlung für schwere Erkrankungen. Die erste transkathetergestützte Aortenklappenimplantation beim Menschen im Jahr 2002 eröffnete einen alternativen Weg, und eine Reihe randomisierter Studien in den 2010er Jahren erweiterte den transkathetergestützten Ersatz von inoperablen Patienten auf Hoch-, Intermediär- und ausgewählte Niedrigrisikopatienten.

Debates

Chirurgischer versus transkathetergestützter Aortenklappenersatz über Risikostrata hinweg

Randomisierte Studien haben gezeigt, dass der transkathetergestützte Ersatz eine vernünftige Alternative zur Operation bei Hoch- und Intermediärrisikopatienten ist und bei ausgewählten Niedrigrisikopatienten in Bezug auf frühe Endpunkte vergleichbar ist; die Langzeitbeständigkeit von Transkatheterklappen und die optimale Wahl bei jüngeren Patienten mit geringerem Risiko werden weiterhin untersucht.

Key figures

• Catherine Otto
• Michael Reardon
• Martin Leon

Seminal works

• reardon-2017
• mack-2019
• siu-2010

Frequently asked questions

Was ist eine bikuspide Aortenklappe?

Es handelt sich um eine angeborene Variante, bei der die Aortenklappe zwei statt der üblichen drei Segel hat. Sie ist die häufigste angeborene Herzfehlbildung, neigt dazu, früher zu verkalken und stenosiert zu werden als eine normale dreisegelige Klappe und ist mit Erkrankungen der Aorta assoziiert.

Was ist ein transkathetergestützter Aortenklappenersatz?

Es ist ein Verfahren, bei dem eine Prothesenklappe über einen Katheter – meist über eine Arterie im Bein – eingeführt und in der erkrankten nativen Klappe platziert wird, ohne diese chirurgisch zu entfernen oder den Brustkorb zu öffnen. Es hat sich für viele Patienten mit Aortenstenose zu einer etablierten Alternative zur Operation entwickelt.