Akut tubulær nekrose

Akut tubulær nekrose (ATN) er den hyppigste form for intrinsisk akut nyreskade, forårsaget af beskadigelse af de renale tubulusepithelceller som følge af iskæmi eller nefrotoksiner. På trods af det historiske navn er den dominerende læsion ofte subletal tubulær cellebeskadigelse snarere end egentlig nekrose, og betegnelsen »akut tubulær skade« foretrækkes i stigende grad.

Definition

Akut tubulær nekrose er intrinsisk akut nyreskade som følge af beskadigelse af de renale tubulusepithelceller, oftest forårsaget af iskæmi eller nefrotoksisk eksponering, der medfører nedsat tubulær funktion og et fald i den glomerulære filtrationshastighed.

Scope

Opslaget beskriver patofysiologien, de vigtigste årsager (iskæmisk og nefrotoksisk) og det typiske forløb af ATN som den hyppigste intrinsiske årsag til AKI hos indlagte og kritisk syge patienter. Det er en reference om mekanisme og naturligt forløb og angiver ikke individuel behandling.

Core questions

• Hvad skader tubulusepithelcellerne ved ATN, og hvordan nedsætter det den glomerulære filtration?
• Hvordan adskiller iskæmisk og nefrotoksisk ATN sig?
• Hvorfor foretrækkes »akut tubulær skade« ofte frem for »akut tubulær nekrose«?
• Hvad er det forventede kliniske forløb og potentialet for bedring?

Key concepts

• Tubulær epithelcelleskade
• Iskæmisk ATN
• Nefrotoksisk ATN
• Afstødning af tubulusepithelceller og cylinderdannelse
• Tubuloglomerulær feedback
• Vedligeholdelses- og bedringsfaser
• Mudrede brune granulererede cylindre

Mechanisms

Ved iskæmisk ATN udtømmer reduceret renal blodgennemstrømning tubulusepithelcellerne for energi, hvilket forårsager tab af cellepolaritet, cytoskeletforstyrrelser, afstødning af levedygtige og ikke-levedygtige celler til lumen og obstruerende cylindre; tilbagelækning af filtrat og tubuloglomerulær feedback nedsætter yderligere den glomerulære filtration. Nefrotoksisk ATN involverer direkte cellulær toksicitet fra stoffer, der koncentreres i eller håndteres af tubuli. Moderne beskrivelser, sammenfattet af Kellum og Prowle og af Ronco og kolleger, understreger, at en stor del af epithelskaden er subletal og potentielt reversibel, idet inflammation og mikrovaskulære forandringer bidrager, så den strukturelle »nekrose«, som det klassiske navn antyder, ofte er begrænset.

Clinical relevance

ATN tegner sig for en stor andel af den intrinsiske AKI på hospitalet og i intensivafdelingen, og forståelsen af dens mekanismer ligger til grund for erkendelsen af iskæmiske og nefrotoksiske insulter og forventningen om en vedligeholdelsesfase efterfulgt af mulig bedring. Dette opslag formidler begreberne og er ikke grundlag for individuel diagnostik eller behandling.

Epidemiology

ATN er den hyppigste årsag til intrinsisk AKI hos indlagte og kritisk syge patienter og opstår hyppigt i forbindelse med sepsis, større kirurgi, hypotension og nefrotoksineksponering; sværhedsgraden og tilstedeværelsen af multiorgansvigt påvirker sandsynligheden og fuldstændigheden af renal bedring.

Evidence & guidelines

KDIGO-retningslinjen fra 2012 rammesætter vurderingen og understøttende behandling af AKI, herunder iskæmisk og nefrotoksisk skade. VA/NIH ATN-studiet (Palevsky og kolleger, 2008) er et milepælsrandomiseret forsøg hos kritisk syge med AKI, der ikke fandt fordel ved mere intensiv frem for mindre intensiv renal erstatningsterapi, og som informerer om, hvordan nyreophold leveres i denne sammenhæng. Oversigter af Ronco og af Kellum og Prowle sammenfatter nuværende patofysiologi.

History

Det klinikpatologiske begreb akut tubulær nekrose opstod fra observationer af knuseskade og shock i den tidlige til midtre del af det tyvende århundrede, da tubulær skade blev forbundet med akut nyresvigt. Efterfølgende arbejde præciserede forståelsen fra rent strukturel nekrose til et spektrum af subletal tubulær skade, inflammation og mikrovaskulær dysfunktion, hvilket motiverede den alternative betegnelse »akut tubulær skade«.

Debates

Er »nekrose« en dækkende betegnelse?

Da biopsi- og eksperimentelle studier ofte viser subletal skade snarere end udbredt celledød, argumenterer mange forfattere for, at »akut tubulær skade« bedre afspejler histologien, selv om »akut tubulær nekrose« fortsat er i almindelig brug.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Hvad er de to vigtigste årsager til akut tubulær nekrose?

Iskæmi (reduceret renal perfusion, som ved shock eller sepsis) og nefrotoksiner er de to primære årsager til beskadigelse af tubulusepithelcellerne ved ATN.

Kan nyrerne komme sig efter akut tubulær nekrose?

Da tubulusepithelceller kan regenerere, kommer nyrefunktionen sig ofte efter, at det skadelige insult er fjernet, selv om bedringen kan være ufuldstændig, særligt ved svær eller langvarig skade.