Akut nyreskade på intensivafdelingen

Akut nyreskade (AKI, acute kidney injury) er et abrupt fald i nyrefunktionen, defineret ved stigning i serum-kreatinin og/eller fald i diurese over timer til dage. Det er en af de hyppigste organkomplikationer på intensivafdelingen, hvor det typisk opstår i forbindelse med sepsis, shock, større kirurgi eller nefrotoksisk eksponering, og hvor det selvstændigt er forbundet med øget risiko for død og for efterfølgende kronisk nyresygdom.

Definition

Akut nyreskade er en abrupt (inden for 7 dage) reduktion i nyrefunktionen, identificeret ved en stigning i serum-kreatinin på mindst 0,3 mg/dL inden for 48 timer eller til mindst 1,5 gange udgangsværdien, eller ved en vedvarende reduktion i diurese, og gradueret i tre sværhedsgrader efter KDIGO-kriterierne.

Scope

Dette opslag dækker definitionen og graderingen af AKI, dens vigtigste årsager og mekanismer hos kritisk syge patienter, de konsensuskriterierne der anvendes til at erkende det, samt dets prognostiske og epidemiologiske betydning. Det er et referencepædagogisk opslag der beskriver, hvordan AKI begrebsliggøres og klassificeres; det angiver ikke behandlingsprotokoller, væskeordinationer eller dosering af lægemidler.

Key concepts

• KDIGO-graduering af AKI
• Kriterier for serum-kreatinin og diurese
• Prærenale, intrinsiske (akut tubulær nekrose) og postrenale årsager
• Sepsis-associeret AKI
• Overgangen fra AKI til kronisk nyresygdom
• Biomarkører for tubulær skade
• RIFLE- og AKIN-forgængerdefintioner

Mechanisms

AKI hos kritisk syge afspejler oftest en kombination af reduceret nyrogennemblødning, systemisk inflammation samt mikrovaskulær og tubulær skade. Klassisk grupperes årsagerne som prærenal (hypoperfusion fra hypovolæmi eller shock), intrinsisk (akut tubulær nekrose, nefrotoksisk eller iskæmisk) og postrenal (obstruktion). Ved sepsis virker hæmodynamiske, inflammatoriske og metaboliske mekanismer i samspil snarere end som et enkelt iskæmisk insult. Da kreatinin først stiger efter at funktionen allerede er faldet, registrerer de funktionelle definitioner skaden med forsinkelse, hvilket har motiveret interesse for tidligere biomarkører for tubulær stress. Selv når nyrefunktionen synes at normaliseres, kan et AKI-episode efterlade residualskade der disponerer for kronisk nyresygdom.

Clinical relevance

At genkende og graduere AKI er fundamentalt i intensivmedicin, fordi syndromet er hyppigt, påvirker håndtering af væske, elektrolytter og lægemidler, og signalerer en dårligere prognose. Dette opslag forklarer, hvordan AKI defineres og gradueres med henblik på evidensvurdering og uddannelse; beslutninger om den individuelle patients diagnostik, væskebehandling eller terapi tilkommer det behandlende team og ligger uden for dets anvendelsesområde.

Epidemiology

AKI identificeres hos en stor andel af intensive indlæggelser, når konsensuskriterierne anvendes, og en betydelig minoritet af de ramte patienter progredierer til svære stadier eller kræver renal erstatningsterapi. Sepsis er den ledende bidragende faktor i intensivkohortestudier, og overlevende af svær AKI har en forhøjet langsigtet risiko for kronisk nyresygdom og mortalitet.

History

Syndromet blev historisk betegnet som akut nyresvigt (»acute renal failure«) og manglede i lang tid en ensartet definition, hvilket vanskeliggjorde sammenligning på tværs af studier. RIFLE-kriterierne (2004) og AKIN-modifikationen (2007) introducerede graduerede konsensusdefintioner, der i 2012 blev harmoniseret i KDIGO-kriterierne, som nu forankrer diagnostik, graduering og epidemiologi. Omdøbningen til akut nyreskade (»acute kidney injury«) afspejlede erkendelsen af, at lettere grader af skade — forud for manifest svigt — ligeledes har prognostisk betydning.

Debates

Er serum-kreatinin en tilstrækkelig markør for akut nyreskade?

Kreatinin stiger sent og påvirkes af muskelmasse, fortynding og tubulær sekretion, så det registrerer skade med forsinkelse; hvorvidt nye biomarkører for tubulær skade bør supplere eller erstatte funktionelle kriterier for tidligere erkendelse er fortsat et aktivt spørgsmål.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Hvordan defineres akut nyreskade på intensivafdelingen?

Efter KDIGO-kriterierne: en stigning i serum-kreatinin på mindst 0,3 mg/dL inden for 48 timer eller til mindst 1,5 gange udgangsværdien inden for 7 dage, eller et vedvarende fald i diurese, med sværhedsgrad gradueret i tre stadier.

Hvorfor har AKI betydning ud over det akutte episode?

Selv når nyrefunktionen tilsyneladende normaliseres, er et AKI-episode forbundet med en forhøjet langsigtet risiko for kronisk nyresygdom og død, hvorfor AKI og kronisk nyresygdom beskrives som indbyrdes forbundne syndromer.