Akutní koronární syndrom

Akutní koronární syndrom (ACS) je zastřešující pojem pro klinické stavy způsobené náhlým snížením průtoku krve myokardem, téměř vždy v důsledku akutní koronární trombózy na narušeném aterosklerotickém plátu. Zahrnuje nestabilní anginu pectoris a akutní infarkt myokardu (s elevací i bez elevace úseku ST) a představuje akutní, nestabilní konec spektra ischemické choroby srdeční.

Definition

Akutní koronární syndrom je skupina stavů — nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu bez elevace ST (NSTEMI) a infarkt myokardu s elevací ST (STEMI) — vzniklých v důsledku akutní myokardiální ischemie, typicky způsobené tvorbou trombu na rupturovaném nebo erodovaném koronárním aterosklerotickém plátu.

Scope

Toto téma pokrývá pojem, patofyziologii a klasifikaci akutního koronárního syndromu jako klinické jednotky, včetně jeho vztahu k narušení plátu a ke spektru od nestabilní anginy pectoris po infarkt myokardu s elevací ST. Jde o referenční popis, který neposkytuje diagnostická kritéria ani léčebné pokyny pro jednotlivé pacienty.

Core questions

• Co sjednocuje nestabilní anginu pectoris a oba typy infarktu myokardu do jednoho syndromu?
• Jak narušení plátu přemění stabilní koronární onemocnění v akutní příhodu?
• Jak jsou konceptuálně odlišeny prezentace s elevací ST a bez elevace ST?
• Kde se akutní koronární syndrom nachází ve spektru ischemické choroby srdeční?

Key concepts

• Ruptura a eroze plátu
• Koronární trombóza
• Nestabilní angina pectoris
• Infarkt myokardu bez elevace ST (NSTEMI)
• Infarkt myokardu s elevací ST (STEMI)
• Srdeční troponin jako marker poškození myokardu
• Ischemie z nerovnováhy nabídky a poptávky

Mechanisms

Akutní koronární syndrom obvykle začíná rupturou nebo erozí vulnerabilního aterosklerotického plátu, čímž dochází k odhalení trombogenního materiálu a ke spuštění agregace trombocytů a tvorby trombu v koronárním lumen (Hansson, 2005). Neokluzivní nebo přechodný trombus typicky vede k nestabilní angině pectoris nebo NSTEMI, zatímco kompletní a přetrvávající okluze charakteristicky způsobuje STEMI; rozdíl mezi nestabilní anginou pectoris a infarktem spočívá v tom, zda došlo k poškození myokardu, které se projeví vzestupem srdečního troponinu (Thygesen, 2018; Byrne, 2023).

Clinical relevance

Akutní koronární syndrom je přední příčinou akutní hospitalizace a kardiovaskulárního úmrtí; jeho vnímání jako kontinua ischemie způsobené plátem vysvětluje, proč je rychlé obnovení koronárního průtoku a stratifikace rizika ústředním tématem kardiologie (Byrne, 2023). Tato položka popisuje syndrom pro vzdělávací účely a neslouží jako podklad pro individuální diagnózu ani léčbu.

Epidemiology

Akutní koronární syndromy tvoří velký podíl urgentních kardiálních prezentací a mortality na ischemickou chorobu srdeční na celém světě; incidence stoupá s věkem a mírou zátěže kardiovaskulárními rizikovými faktory, přičemž širší epidemiologie je popsána v nadřazené oblasti.

Evidence & guidelines

Doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2023 shrnují do jednotného rámce současnou definici, klasifikaci a léčbu akutních koronárních syndromů na podkladě důkazů, přičemž Čtvrtá všeobecná definice infarktu myokardu stanovuje standardizovaná kritéria pro odlišení infarktu v rámci syndromu (Byrne, 2023; Thygesen, 2018).

History

Sdružení nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu pod jediný pojem „akutní koronární syndrom“ odráží poznání, že sdílejí společnou patofyziologii v podobě narušení plátu a trombózy. Postupné všeobecné definice infarktu myokardu (Thygesen, 2018) a doporučení ESC (Byrne, 2023) upřesnily klasifikaci, zejména sjednocením přístupu ke správě celého spektra a centrálním postavením srdečního troponinu.

Debates

Stanovení prahů poškození myokardu pomocí vysoce citlivého troponinu

Citlivější testy troponinu dokáží detekovat menší množství poškození myokardu, čímž zpřesňují časnou diagnostiku, ale zároveň vyvolávají otázky, jak interpretovat mírné elevace a jak odlišit infarkt myokardu 1. typu (způsobený plátem) od infarktu 2. typu (způsobeného nerovnováhou nabídky a poptávky).

Key figures

• Robert A. Byrne
• Kristian Thygesen
• Göran K. Hansson

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023

Frequently asked questions

Jaký je rozdíl mezi akutním koronárním syndromem a infarktem srdce?

Akutní koronární syndrom je širší kategorie zahrnující nestabilní anginu pectoris i oba typy infarktu myokardu. „Infarkt srdce“ obvykle označuje specificky infarkt myokardu, který je jednou součástí spektra akutního koronárního syndromu a při němž dochází ke skutečnému poškození myokardu.

Co odlišuje nestabilní anginu pectoris od infarktu myokardu v rámci ACS?

Oba stavy vznikají z akutní myokardiální ischemie, avšak infarkt myokardu zahrnuje detekovatelné poškození myokardu projevující se vzestupem srdečního troponinu, zatímco nestabilní angina pectoris je ischemií bez tohoto biomarkerového průkazu buněčné smrti.