Akutní infarkt myokardu a akutní koronární syndrom

Akutní koronární syndrom je spektrum stavů způsobených náhlým omezením přívodu krve ke srdeční svalovině, sahající od nestabilní anginy pectoris přes infarkt myokardu bez elevace ST-segmentu až po infarkt s elevací ST-segmentu. Akutní infarkt myokardu — odumření srdeční svaloviny v důsledku přetrvávající ischemie — představuje nejzávažnější konec tohoto spektra a je časově kritickým urgentním stavem zásadním pro kritickou a urgentní ošetřovatelskou péči.

Definition

Akutní infarkt myokardu je dle Čtvrté universální definice definován jako odumření buněk myokardu v důsledku prolongované ischemie, prokázané vzestupem nebo poklesem srdečního troponinu s alespoň jednou hodnotou převyšující 99. percentil horní referenční meze spolu s důkazy akutní myokardiální ischemie; akutní koronární syndrom je širším klinickým spektrem — nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu bez elevace ST (NSTEMI) a infarkt myokardu s elevací ST (STEMI) — vznikajícím v důsledku akutní koronární insuficience (Thygesen, 2018).

Scope

Tato hesla pojednávají o universální definici infarktu myokardu, klasifikaci akutních koronárních syndromů, patofyziologii ruptury plátu a koronární okluze a epidemiologii a komplikacích těchto příhod. Jedná se o koncepční referenční text; hesla neobsahují pokyny k načasování reperfuze, dávkování antitrombotik ani individualizovanou léčbu.

Core questions

• Jak je infarkt myokardu definován a odlišen od myokardiálního poškození?
• Co odlišuje STEMI, NSTEMI a nestabilní anginu pectoris v rámci spektra akutního koronárního syndromu?
• Jaký patofyziologický proces tvoří základ většiny akutních koronárních příhod?
• Proč je čas do reperfuze považován za kritický u STEMI?

Key concepts

• Ruptura aterosklerotického plátu a trombóza
• Koronární okluze a ischemie myokardu
• Srdeční troponin a universální definice
• STEMI versus NSTEMI versus nestabilní angina pectoris
• Koncept reperfuze (časově závislá záchrana myokardu)
• Komplikace včetně arytmií a kardiogenního šoku

Mechanisms

Většina akutních koronárních syndromů vzniká rupturou nebo erozí aterosklerotického plátu v koronární tepně, čímž dochází k odkrytí trombogenního materiálu, který spouští agregaci trombocytů a tvorbu trombu. Částečně okludující trombus typicky způsobuje nestabilní anginu pectoris nebo NSTEMI, zatímco zcela okludující trombus vede k transmurální ischemii a STEMI (Thygesen, 2018). Přetrvávající ischemie způsobuje odumírání myocytů a uvolňování troponinu do oběhu; množství ztracené svaloviny určuje riziko komplikací, jako jsou srdeční selhání, závažné arytmie a kardiogenní šok (Hochman, 1999). Protože poškození progreduje v čase, délka okluze výrazně ovlivňuje rozsah ireverzibilního poškození.

Clinical relevance

Akutní koronární syndrom je klíčovým referenčním syndromem pro urgentní a kritickou ošetřovatelskou péči a definuje rámec, podle nějž jsou klasifikovány prezentace ischemické bolesti na hrudi a proč jsou časově závislé. Tato hesla vysvětlují, jak je infarkt myokardu definován a studován a jak spolu vzájemně souvisejí akutní koronární syndromy; jsou deskriptivní a nenačrtávají individuální diagnózu, rozhodnutí o reperfuzi ani farmakoterapii, které se řídí aktuálními kardiologickými doporučeními a institucionálními protokoly.

Epidemiology

Ischemická choroba srdeční, včetně akutního infarktu myokardu, patří celosvětově mezi přední příčiny smrti. Podíl akutních koronárních syndromů prezentujících se jako STEMI versus NSTEMI se v čase měnil v důsledku změn v diagnostice a rizikových faktorech; výsledky se výrazně zlepšily díky reperfuzním strategiím, avšak mortalita zůstává významná, zejména pokud je příhoda komplikována šokem (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Koncepce infarktu myokardu jako koronární trombózy byla zavedena na počátku dvacátého století a zavedení koronárních jednotek, srdečních biomarkerů a reperfuzní terapie postupně výsledky léčby proměnilo. Mezinárodní pracovní skupiny vydávaly postupné ‚universální definice' infarktu myokardu s cílem standardizovat diagnostiku na základě srdečního troponinu, přičemž nejnovější je Čtvrtá universální definice (Thygesen, 2018), zatímco doporučení pro léčbu nyní přistupují k akutním koronárním syndromům jako k jednotnému spektru (Byrne, 2023).

Debates

Kde leží hranice mezi myokardiálním poškozením a infarktem?

Vysoce senzitivní troponinové testy odhalují myokardiální poškození u řady stavů bez koronární okluze, takže odlišení infarktu (ischemické příčiny) od neischemického myokardiálního poškození zůstává definičním a diagnostickým problémem.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Jaký je rozdíl mezi STEMI a NSTEMI?

Oba jsou infarkty myokardu, avšak STEMI vykazuje na elektrokardiogramu elevaci ST-segmentu a zpravidla odráží zcela uzavřenou koronární tepnu, zatímco NSTEMI tuto elevaci nevykazuje a typicky odráží částečně uzavřenou tepnu; universální definice diagnostikuje obě formy pomocí srdečního troponinu s důkazem ischemie.

Proč je čas při srdečním infarktu tak důležitý?

Srdeční svalovina zbavená přívodu krve odumírá postupně, takže čím déle koronární tepna zůstává uzavřena, tím rozsáhlejší je ireverzibilní poškození; proto je reperfuze popisována jako časově závislá.