Akutní koronární syndrom

Akutní koronární syndrom (AKS) je zastřešující termín pro klinické stavy způsobené akutní myokardiální ischémií, zahrnující nestabilní anginu pectoris, infarkt myokardu bez elevace ST (NSTEMI) a infarkt myokardu s elevací ST (STEMI). Společným substrátem je náhlé snížení koronárního průtoku krve, zpravidla v důsledku disrupce aterosklerotického plátu; syndrom je klasifikován pomocí elektrokardiogramu a srdečního troponinu.

Definition

Akutní koronární syndrom označuje skupinu stavů vyplývajících z akutní myokardiální ischémie, konvenčně dělených na základě prezentujícího elektrokardiogramu a biomarkerových nálezů na infarkt myokardu s elevací ST, infarkt myokardu bez elevace ST a nestabilní anginu pectoris.

Scope

Toto téma definuje spektrum AKS, patofyziologii spojující jeho podtypy a diagnostická kritéria a rámce stratifikace rizika používané v urgentním prostředí. Zasazuje AKS do urgentní medicíny jako diagnostický a prognostický problém a pojednává o léčbě na úrovni konceptů a důkazů, nikoli konkrétních lékových režimů.

Core questions

• Jaká patofyziologie sjednocuje spektrum akutního koronárního syndromu?
• Jak jsou STEMI, NSTEMI a nestabilní angina pectoris odlišeny při prezentaci?
• Která kritéria definují infarkt myokardu v rámci akutního koronárního syndromu?
• Jak je odhadováno krátkodobé riziko u pacientů s akutním koronárním syndromem?

Key concepts

• Ruptura a eroze aterosklerotického plátu
• Koronární trombóza a nerovnováha nabídky a poptávky
• Prezentace s elevací ST versus bez elevace ST
• Nestabilní angina pectoris, NSTEMI a STEMI
• Univerzální definice infarktu myokardu
• Rizikové skóre GRACE a TIMI

Mechanisms

Akutní koronární syndromy nejčastěji začínají rupturou nebo erozí lipidmi bohatého aterosklerotického plátu, jež obnažuje trombogenní materiál a spouští agregaci trombocytů a tvorbu trombu. Trombus s perzistující okluzí přerušující transmurální perfuzi typicky způsobuje elevaci ST a pokračující nekrózu (STEMI), zatímco neokluzivní nebo přechodně okluzivní trombus způsobuje syndromy bez elevace ST; dojde-li k nekróze myocytů a vzestupu troponinu, diagnóza je NSTEMI, a dojde-li k ischémii bez detekovatelné nekrózy, prezentace se označuje jako nestabilní angina pectoris (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Rozpoznání akutního koronárního syndromu a klasifikace jeho podtypu řídí naléhavost hodnocení a obecné směrování péče: STEMI implikuje potřebu rychlé reperfuze, zatímco syndromy bez elevace ST jsou stratifikovány podle rizika. Diagnostické a prognostické rámce shrnuté v tomto hesle popisují, jak je aplikována důkazová základna; jsou vzdělávací a nepředstavují individualizovaná terapeutická doporučení.

Epidemiology

Akutní koronární syndrom je celosvětově hlavní příčinou hospitalizací a mortality v důsledku ischemické choroby srdeční. V rámci spektra se prezentace bez elevace ST staly proporcionálně četnějšími s přijetím vysoce citlivých testů troponinu, což odráží vyšší záchyt myokardiálního poranění (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

Směrnice ESC pro akutní koronární syndromy z roku 2023 (Byrne et al., 2023) konsolidovaly dříve oddělená doporučení pro STEMI a NSTE-AKS do jednoho rámce, navazujíce na Směrnici ESC pro NSTE-AKS z roku 2015 (Roffi et al., 2015). Čtvrtá univerzální definice infarktu myokardu (Thygesen et al., 2018) poskytuje diagnostická kritéria a validované nástroje jako skóre GRACE (Fox et al., 2006) a TIMI (Antman et al., 2000) podporují stratifikaci rizika.

History

Koncept akutního koronárního syndromu se prosadil, když se ukázalo, že nestabilní angina pectoris, NSTEMI a STEMI sdílejí společný mechanismus plakové disrupce a trombózy. Přechod od diagnostiky na základě kreatinkinázy k diagnostice na základě troponinu, kodifikovaný v postupných univerzálních definicích infarktu myokardu (Thygesen et al., 2018), zpřesnil rozlišení podtypů; rizikové skóre odvozené z velkých registrů (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000) zavedly strukturovanou prognostikaci do rutinní praxe.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Jaké jsou tři kategorie akutního koronárního syndromu?

Akutní koronární syndrom se konvenčně dělí na nestabilní anginu pectoris, infarkt myokardu bez elevace ST (NSTEMI) a infarkt myokardu s elevací ST (STEMI), přičemž jsou rozlišeny elektrokardiogramem a srdečním troponinem.

Jak je nestabilní angina pectoris odlišena od NSTEMI?

Obě jednotky postrádají perzistující elevaci ST, avšak NSTEMI zahrnuje detekovatelnou nekrózu myocytů se vzestupem srdečního troponinu, zatímco nestabilní angina pectoris je ischémie bez vzestupu troponinu dosahujícího diagnostického prahu pro infarkt.