Остър миокарден инфаркт и остър коронарен синдром

Острият коронарен синдром е спектърът от състояния, причинени от внезапно намаляване на кръвоснабдяването на сърдечния мускул, вариращ от нестабилна ангина до миокарден инфаркт без ST-елевация и с ST-елевация. Острият миокарден инфаркт — некрозата на сърдечния мускул от продължителна исхемия — е най-тежкият му край и спешно, чувствително към времето, ключово за критичните и спешни медицински грижи.

Definition

Острият миокарден инфаркт се дефинира, съгласно Четвъртото универсално определение, като клетъчна смърт на миокарда поради продължителна исхемия, установена чрез повишаване и/или понижаване на сърдечния тропонин с поне една стойност над 99-ия процентил на горната референтна граница, съчетано с данни за остра миокардна исхемия; острият коронарен синдром е по-широкият клиничен спектър — нестабилна ангина, миокарден инфаркт без ST-елевация (NSTEMI) и миокарден инфаркт с ST-елевация (STEMI) — породен от остра коронарна недостатъчност (Thygesen, 2018).

Scope

Тази статия обхваща универсалното определение на миокардния инфаркт, класификацията на острите коронарни синдроми, патофизиологията на руптурата на плаката и коронарната оклузия, и епидемиологията и усложненията на тези събития. Тя представлява концептуален справочен материал и препраща към съществуващата статия за острия коронарен синдром; не предоставя данни за времето за реперфузия, дозиране на антитромботични средства или индивидуализирани терапевтични указания.

Core questions

• Как се дефинира миокардният инфаркт и как се разграничава от миокардното увреждане?
• Какво разграничава STEMI, NSTEMI и нестабилната ангина в рамките на спектъра на острия коронарен синдром?
• Кой патофизиологичен процес стои в основата на повечето остри коронарни събития?
• Защо времето до реперфузия се счита за критично при STEMI?

Key concepts

• Руптура на атеросклеротична плака и тромбоза
• Коронарна оклузия и миокардна исхемия
• Сърдечен тропонин и универсалното определение
• STEMI спрямо NSTEMI спрямо нестабилна ангина
• Концепция за реперфузия (зависимо от времето спасяване на миокарда)
• Усложнения, включително аритмия и кардиогенен шок

Mechanisms

Повечето остри коронарни синдроми започват, когато атеросклеротична плака в коронарна артерия руптурира или се ерозира, излагайки тромбогенен материал, задействащ тромбоцитна агрегация и образуване на тромб. Частично запушващият тромб обикновено води до нестабилна ангина или NSTEMI, докато напълно запушващият тромб предизвиква трансмурална исхемия и STEMI (Thygesen, 2018). Продължителната исхемия води до смърт на миоцитите, освобождаващи тропонин в кръвообращението; количеството загубен мускул определя риска от усложнения като сърдечна недостатъчност, опасни аритмии и кардиогенен шок (Hochman, 1999). Тъй като увреждането прогресира с времето, продължителността на оклузията оказва силно влияние върху степента на необратимо увреждане.

Clinical relevance

Острият коронарен синдром е основен справочен синдром в спешните и критичните медицински грижи, очертаващ начина, по който исхемичните гръдни болкови прояви се класифицират и защо са чувствителни към времето. Тази статия обяснява как се дефинира и изследва миокардният инфаркт и как острите коронарни синдроми се отнасят един към друг; тя е описателна и не ориентира индивидуалната диагностика, решенията за реперфузия или медикаментозното лечение, които следват актуалните кардиологични насоки и институционалните протоколи.

Epidemiology

Исхемичната болест на сърцето, включително острият миокарден инфаркт, е сред водещите причини за смърт в световен мащаб. Съотношението на острите коронарни синдроми, проявяващи се като STEMI спрямо NSTEMI, се е изменило с времето в зависимост от промените в диагностиката и рисковите фактори, а резултатите са се подобрили значително с реперфузионните стратегии, въпреки че смъртността остава висока, особено когато събитието се усложни с шок (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Концепцията за миокарден инфаркт като следствие от коронарна тромбоза е установена в началото на двадесети век, а въвеждането на коронарните интензивни отделения, сърдечните биомаркери и реперфузионната терапия постепенно трансформира изходите. Международни работни групи са публикували последователни „универсални определения“ на миокардния инфаркт, стандартизиращи диагнозата около сърдечния тропонин, като най-новото е Четвъртото универсално определение (Thygesen, 2018), докато ръководствата за лечение разглеждат острите коронарни синдроми като унифициран спектър (Byrne, 2023).

Debates

Каква е границата между миокардно увреждане и инфаркт?

Високочувствителните тропонинови изследвания установяват миокардно увреждане при много състояния без коронарна оклузия, поради което разграничаването на инфаркта (исхемична причина) от неисхемичното миокардно увреждане остава дефиниционно и диагностично предизвикателство.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Каква е разликата между STEMI и NSTEMI?

И двете са миокардни инфаркти, но STEMI показва ST-елевация на електрокардиограмата и обикновено отразява напълно запушена коронарна артерия, докато NSTEMI не показва тази елевация и типично отразява частично запушена артерия; универсалното определение диагностицира и двете чрез сърдечен тропонин с данни за исхемия.

Защо времето е толкова важно при сърдечен удар?

Сърдечният мускул, лишен от кръвоснабдяване, загива прогресивно, поради което колкото по-дълго коронарната артерия остане запушена, толкова по-голямо е необратимото увреждане — именно затова реперфузията се описва като зависима от времето.