Остър коронарен синдром

Острият коронарен синдром (ОКС) е обединяващо понятие за клиничните заболявания, причинени от остра миокардна исхемия, обхващащо нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента (NSTEMI) и миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента (STEMI). Общият субстрат е внезапното намаляване на коронарния кръвоток, обикновено вследствие на дестабилизация на атеросклеротична плака, а синдромът се класифицира въз основа на електрокардиограмата и сърдечния тропонин.

Definition

Острият коронарен синдром обозначава група заболявания, произтичащи от остра миокардна исхемия, конвенционално разделяни въз основа на представящата електрокардиограма и биомаркерни находки на миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента, миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента и нестабилна стенокардия.

Scope

Тази тема дефинира спектъра на ОКС, патофизиологията, свързваща неговите подтипове, и диагностичните критерии и рамки за стратифициране на риска, използвани в условията на спешната помощ. Тя представя ОКС в контекста на спешната медицина като диагностичен и прогностичен проблем, разглеждайки лечението на концептуално и доказателствено ниво, а не под формата на конкретни медикаментозни схеми.

Core questions

• Каква патофизиология обединява спектъра на острия коронарен синдром?
• Как при представянето се разграничават STEMI, NSTEMI и нестабилна стенокардия?
• Кои критерии дефинират миокардния инфаркт в рамките на острия коронарен синдром?
• Как се оценява краткосрочният риск при пациенти с остър коронарен синдром?

Key concepts

• Руптура и ерозия на атеросклеротична плака
• Коронарна тромбоза и дисбаланс между доставка и потребление
• Представяния с елевация на ST срещу представяния без елевация на ST
• Нестабилна стенокардия, NSTEMI и STEMI
• Универсална дефиниция на миокардния инфаркт
• Скали за риск GRACE и TIMI

Mechanisms

Острите коронарни синдроми най-често започват с руптура или ерозия на липидно-богата атеросклеротична плака, излагаща тромбогенен материал и задействаща агрегацията на тромбоцити и образуването на тромб. Персистиращо оклудиращ тромб, прекъсващ трансмуралната перфузия, обикновено предизвиква елевация на ST-сегмента и продължаваща некроза (STEMI), докато неоклудиращ или преходно оклудиращ тромб поражда синдроми без елевация на ST; когато настъпи миоцитна некроза и тропонинът се покачи, диагнозата е NSTEMI, а когато исхемията се прояви без доловима некроза, представянето се означава като нестабилна стенокардия (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Разпознаването на острия коронарен синдром и класифицирането на неговия подтип насочват неотложността на оценката и общата посока на лечение, тъй като STEMI предполага необходимост от незабавна реперфузия, докато синдромите без елевация на ST се стратифицират по риск. Описаните тук диагностични и прогностични рамки представят начина, по който доказателствената база се прилага; те са образователни и не представляват индивидуализирани терапевтични препоръки.

Epidemiology

Острият коронарен синдром е основна причина за хоспитализация и смъртност от исхемична болест на сърцето в световен мащаб. В рамките на спектъра представянията без елевация на ST са станали пропорционално по-чести с въвеждането на чувствителни тропонинови тестове, отразяващо по-широкото разпознаване на миокардното увреждане (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

Насоките на ЕСК за остри коронарни синдроми от 2023 г. (Byrne et al., 2023) консолидираха в единна рамка отделните преди това препоръки за STEMI и NSTE-ACS, надграждайки Насоките на ЕСК за NSTE-ACS от 2015 г. (Roffi et al., 2015). Четвъртата универсална дефиниция на миокардния инфаркт (Thygesen et al., 2018) предоставя диагностичните критерии, а валидирани инструменти като скалите GRACE (Fox et al., 2006) и TIMI (Antman et al., 2000) подпомагат стратифицирането на риска.

History

Концепцията за острия коронарен синдром се оформи, когато стана ясно, че нестабилната стенокардия, NSTEMI и STEMI споделят общия механизъм на дестабилизация на плака и тромбоза. Преходът от диагностика, основана на креатинкиназа, към тропонин-базирана диагностика, кодифициран в последователните универсални дефиниции на миокардния инфаркт (Thygesen et al., 2018), прецизира разграничаването на подтиповете, а скалите за риск, извлечени от мащабни регистри (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000), въведоха структурираното прогнозиране в рутинната практика.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Какви са трите категории на острия коронарен синдром?

Острият коронарен синдром конвенционално се разделя на нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента (NSTEMI) и миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента (STEMI), разграничавани въз основа на електрокардиограмата и сърдечния тропонин.

Как нестабилната стенокардия се разграничава от NSTEMI?

И двете нямат персистираща елевация на ST-сегмента, но NSTEMI включва доловима миоцитна некроза с покачване на сърдечния тропонин, докато нестабилната стенокардия е исхемия без покачване на тропонина, достигащо прага за инфаркт.