النزف تحت العنكبوتية

النزف تحت العنكبوتية هو نزف يحدث في الحيز تحت العنكبوتية، وهو الحيز الممتلئ بالسائل الدماغي الشوكي بين الأم العنكبوتية والأم الحنون. تحدث معظم الحالات التلقائية بعد تمزق أم الدم داخل القحف وتظهر على شكل صداع مفاجئ وشديد يوصف بـ'صداع الرعد'. إنه شكل من أشكال السكتة الدماغية ذات معدل وفيات مرتفع، ويتأثر مساره بالنزف الأولي، وإعادة النزف، ونقص التروية الدماغية المتأخر. يتناول هذا المدخل النزف تحت العنكبوتية كموضوع وعائي دماغي ضمن طب الأعصاب السريري؛ ويتناول مدخل شقيق إدارته الجراحية العصبية.

Definition

النزف تحت العنكبوتية هو خروج الدم إلى الحيز تحت العنكبوتية؛ وفي شكله غير الرضحي الأكثر شيوعًا، ينتج عن تمزق أم الدم داخل القحف ويرتبط بارتفاع معدل الوفيات المبكرة والمضاعفات المتأخرة المميزة، ويصنف كنوع فرعي من السكتة الدماغية ضمن التعريف القائم على الأنسجة.

Scope

يعرّف هذا المدخل النزف تحت العنكبوتية كنوع فرعي من السكتة الدماغية، ويركز على الشكل الناتج عن أم الدم، ويقدم التصنيف السريري، ومضاعفات نقص التروية الدماغية المتأخر، ومبدأ تأمين أم الدم المتمزقة. إنه نظرة عامة مرجعية وتعليمية ولا يقدم توصيات تشخيصية أو علاجية لأي فرد.

Core questions

• ما هو الحيز تحت العنكبوتية، وماذا يسبب النزف فيه؟
• لماذا يُعزى معظم النزف تحت العنكبوتية التلقائي إلى تمزق أم الدم؟
• كيف تصف مقاييس التصنيف السريري مثل هانت وهيس الشدة؟
• ما هو نقص التروية الدماغية المتأخر، ولماذا هو مهم للنتائج؟

Key concepts

• الحيز تحت العنكبوتية
• أسباب أم الدم مقابل الأسباب غير الناتجة عن أم الدم
• صداع الرعد
• تصنيف هانت وهيس و WFNS
• إعادة النزف قبل تأمين أم الدم
• تشنج الأوعية الدماغية
• نقص التروية الدماغية المتأخر
• استسقاء الرأس

Mechanisms

عندما تتمزق أم الدم داخل القحف، يدخل الدم الشرياني إلى الحيز تحت العنكبوتية، مما يرفع الضغط داخل القحف وينتج الصداع المفاجئ والشديد الذي يميز الحدث. حتى يتم تأمين أم الدم المتمزقة، هناك خطر إعادة النزف، مما يؤدي إلى تفاقم النتائج؛ ولذلك يهدف العلاج النهائي إلى استبعاد أم الدم عن طريق الكبس أو اللف داخل الأوعية (Molyneux et al., 2005). في الأيام التي تلي النزف، قد يصاب المرضى بتشنج الأوعية الدماغية ونقص التروية الدماغية المتأخر، وهو سبب رئيسي للإصابة الثانوية. قد يحدث استسقاء الرأس عندما يعيق الدم دوران السائل الدماغي الشوكي. تلخص مقاييس التصنيف السريري مثل هانت وهيس (Hunt & Hess) شدة الأعراض العصبية عند التقديم وترتبط بالتشخيص (Hunt & Hess, 1968). يصنف النزف تحت العنكبوتية المصحوب بأعراض كنوع فرعي من السكتة الدماغية ضمن التعريف القائم على الأنسجة (Sacco et al., 2013).

Clinical relevance

يدعم فهم آليات النزف تحت العنكبوتية وتصنيفه ومضاعفاته القراءة النقدية للأدبيات المتعلقة بالأوعية العصبية والرعاية العصبية الحرجة. يصف هذا المدخل كيفية تمييز الحالة ودراستها؛ وهو ليس أساسًا لتشخيص أو علاج فرد، والذي يعتمد على التقييم السريري والمبادئ التوجيهية الحالية ويقع على عاتق الفريق المعالج (Hoh et al., 2023).

Epidemiology

النزف تحت العنكبوتية الناتج عن أم الدم هو شكل غير شائع من السكتة الدماغية ولكنه يحمل معدل وفيات مبكرة مرتفع ومراضة كبيرة بين الناجين، وغالبًا ما يصيب الأشخاص الأصغر سنًا من أولئك الذين يعانون من أنواع فرعية أخرى من السكتة الدماغية. أقلية من الحالات التلقائية تكون غير ناتجة عن أم الدم، بما في ذلك النزف حول الدماغ المتوسط، والذي يكون مساره أكثر حميدة بشكل عام.

Evidence & guidelines

يستمد التصنيف السريري من مقاييس مثل هانت وهيس (Hunt & Hess, 1968). وقد أثرت التجربة الدولية لأم الدم تحت العنكبوتية (International Subarachnoid Aneurysm Trial) في كيفية تأمين أم الدم المتمزقة (Molyneux et al., 2005)، ويتم تلخيص الإدارة المعاصرة في المبادئ التوجيهية المتتالية لجمعية القلب الأمريكية/جمعية السكتة الدماغية الأمريكية (AHA/ASA) للنزف تحت العنكبوتية الناتج عن أم الدم (Connolly et al., 2012; Hoh et al., 2023).

History

تم إضفاء الطابع الرسمي على التصنيف السريري للنزف تحت العنكبوتية باستخدام مقياس هانت وهيس (1968)، الذي يربط شدة الأعراض عند التقديم بالمخاطر الجراحية والتوقيت. ثم أعادت التجربة الدولية لأم الدم تحت العنكبوتية (Molyneux et al., 2005) تشكيل كيفية تأمين أم الدم المتمزقة، مقارنةً بين الكبس الجراحي واللف داخل الأوعية. وقد أدى التعرف على نقص التروية الدماغية المتأخر كمضاعفة مميزة وقابلة للتعريف إلى تحسين كيفية دراسة النتائج بعد النزف الأولي.

Debates

الكبس مقابل اللف داخل الأوعية لأم الدم المتمزقة

أفادت تجربة عشوائية رائدة بنتائج أفضل على المدى القصير مع اللف داخل الأوعية في المرضى المؤهلين، ولكن المتانة على المدى الطويل، وخطر إعادة النزف، واختيار المريض لا تزال تُقيّم، لذا يظل الاختيار بين النهجين يعتمد على الحالة.

Key figures

• William E. Hunt
• Andrew J. Molyneux
• Gabriel J. E. Rinkel
• Jan van Gijn

Seminal works

• hunt-hess-1968
• molyneux-2005
• hoh-2023

Frequently asked questions

ما هو السبب الأكثر شيوعًا للنزف تحت العنكبوتية التلقائي؟

تمزق أم الدم داخل القحف هو السبب الأكثر شيوعًا للنزف تحت العنكبوتية التلقائي (غير الرضحي)؛ وأقلية من الحالات تكون غير ناتجة عن أم الدم، مثل النزف حول الدماغ المتوسط.

ما هو نقص التروية الدماغية المتأخر؟

إنه تدهور عصبي ثانوي يمكن أن يحدث في الأيام التي تلي النزف الأولي، ويرتبط بتشنج الأوعية الدماغية، وهو سبب مهم لإصابة الدماغ الإضافية بعد النزف تحت العنكبوتية الناتج عن أم الدم.