السكتة الدماغية الإقفارية

السكتة الدماغية الإقفارية هي نوبة من الخلل الوظيفي العصبي الناجم عن احتشاء بؤري دماغي أو نخاعي أو شبكي بعد انسداد أو تضيق حرج في شريان مغذٍ. وهي النوع الفرعي الأكثر شيوعًا من السكتات الدماغية وسبب رئيسي للإعاقة، وتُعرّف بتلف الأنسجة وتتشكل بمفهوم منطقة شبه الظل القابلة للإنقاذ التي تحيط بمركز متضرر بشكل لا رجعة فيه.

Definition

السكتة الدماغية الإقفارية هي احتشاء الجهاز العصبي المركزي، وهي نوبة من الخلل الوظيفي العصبي البؤري الناجم عن احتشاء أنسجة الدماغ أو الحبل الشوكي أو الشبكية نتيجة لانسداد شرياني أو نقص تروية حرج، مع وجود إصابة نسيجية قابلة للإثبات بدلاً من مدة الأعراض كميزة تعريفية.

Scope

يُعرّف هذا المدخل السكتة الدماغية الإقفارية، ويحدد آلياتها الرئيسية ونموذج المركز الإقفاري-شبه الظل، ويقدم التصنيف السببي الشائع، ويوجه القارئ إلى المنطق الحرج للوقت في الرعاية الحادة. وهو نظرة عامة مرجعية وتعليمية ولا يقدم توصيات تشخيصية أو علاجية لأي فرد.

Core questions

• ما الذي يميز المركز الإقفاري عن منطقة شبه الظل، ولماذا يهم ذلك؟
• ما هي الأسباب الرئيسية لانسداد الشرايين المؤدي إلى الاحتشاء؟
• كيف تُصنف السكتة الدماغية الإقفارية حسب الآلية؟
• لماذا تُعامل السكتة الدماغية الإقفارية كحالة طارئة حرجة للوقت؟

Key concepts

• الاحتشاء الدماغي
• المركز الإقفاري ومنطقة شبه الظل
• انسداد الأوعية الكبيرة مقابل الأوعية الصغيرة
• الصمة القلبية (مثل الرجفان الأذيني)
• تصلب الشرايين والصمة الشريانية-الشريانية
• تصنيف TOAST السببي
• إعادة التروية (التخثر واستئصال الخثرة) كاستراتيجيات مثبتة بحثيًا
• 'الوقت هو الدماغ'

Mechanisms

تبدأ السكتة الدماغية الإقفارية عندما ينسد شريان دماغي، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب تجلط على لويحة تصلبية، أو بواسطة صمة من القلب أو شريان قريب، أو بسبب مرض الأوعية الدموية الصغيرة (اللاكونية). يؤدي فقدان تدفق الدم إلى حرمان الأنسجة من الأكسجين والجلوكوز؛ ويخضع المركز حيث يكون التدفق هو الأدنى لاحتشاء سريع ولا رجعة فيه، بينما تظل منطقة شبه الظل المحيطة صامتة كهربائيًا ولكنها قابلة للحياة الأيضية لفترة محدودة وهي هدف إعادة التروية. يرتكز التعريف الحديث للتشخيص على الاحتشاء القابل للإثبات (ساكو وآخرون، 2013). تكمن إعادة التروية الحساسة للوقت وراء الاستراتيجيات الحادة المعمول بها للتخثر الوريدي (مجموعة دراسة السكتة الدماغية NINDS rt-PA، 1995)، وبالنسبة لانسداد الأوعية الكبيرة، استئصال الخثرة داخل الأوعية (بيركيمر وآخرون، 2015؛ غويال وآخرون، 2016).

Clinical relevance

يدعم فهم آليات وتصنيف السكتة الدماغية الإقفارية القراءة النقدية للأدبيات الدماغية الوعائية والأدلة المتعلقة بإعادة التروية الحادة والوقاية. يصف هذا المدخل كيفية تمييز ودراسة السكتة الدماغية الإقفارية؛ وهو ليس أساسًا لتشخيص أو علاج فرد، والذي يعتمد على التقييم السريري والتصوير ومعايير الأهلية والمبادئ التوجيهية الحالية ويقع على عاتق الفريق المعالج (باورز وآخرون، 2019).

Epidemiology

السكتة الدماغية الإقفارية هي النوع الفرعي الأكثر شيوعًا من السكتات الدماغية في معظم السكان وسبب رئيسي للإعاقة طويلة الأمد. يرتفع معدل الإصابة بشكل حاد مع التقدم في العمر، ويتشكل الخطر بارتفاع ضغط الدم والرجفان الأذيني والسكري والتدخين وعبء تصلب الشرايين. تلخص المراجعات الشاملة النطاق العالمي وملف عوامل الخطر للحالة (هانكي، 2017).

Evidence & guidelines

تم تحديد التعريف القائم على الأنسجة بواسطة ساكو وآخرون (2013). أثبتت التجارب الرائدة التخثر الوريدي (مجموعة دراسة السكتة الدماغية NINDS rt-PA، 1995)، وبالنسبة لانسداد الأوعية الكبيرة، استئصال الخثرة داخل الأوعية، وقد تم توحيد الأخير من خلال تحليل تلوي مجمع للمرضى الأفراد (بيركيمر وآخرون، 2015؛ غويال وآخرون، 2016). يتم تلخيص الإدارة الحادة في إرشادات AHA/ASA للإدارة المبكرة (باورز وآخرون، 2019).

History

لجزء كبير من القرن العشرين، لم يكن هناك علاج مثبت حرج للوقت للسكتة الدماغية الإقفارية الحادة. أثبتت تجربة NINDS (1995) أن منشط البلازمينوجين النسيجي الوريدي الذي يُعطى مبكرًا يمكن أن يحسن النتائج، مما فتح عصر إعادة التروية الحادة. بعد عقدين من الزمن، أظهرت سلسلة من التجارب العشوائية وتحليلها التلوي المجمع فائدة استئصال الخثرة داخل الأوعية لانسداد الأوعية الكبيرة (بيركيمر وآخرون، 2015؛ غويال وآخرون، 2016)، وأعادت إعادة تعريف السكتة الدماغية القائمة على الأنسجة صياغة التشخيص حول الاحتشاء القابل للإثبات (ساكو وآخرون، 2013).

Debates

كيف ينبغي تعريف نافذة وقت العلاج؟

استخدمت التجارب المبكرة نوافذ زمنية ثابتة من بداية الأعراض، لكن تصوير منطقة شبه الظل القابلة للإنقاذ حول الانتباه نحو الاختيار القائم على الأنسجة الذي قد يوسع الأهلية لبعض المرضى؛ وكيفية اختيار المرضى على أفضل وجه خارج النوافذ القياسية لا يزال سؤال بحثي نشط.

Key figures

• Ralph L. Sacco
• Olvert A. Berkhemer
• Mayank Goyal
• Werner Hacke

Seminal works

• sacco-2013
• ninds-1995
• berkhemer-2015
• goyal-2016

Frequently asked questions

ما الفرق بين المركز الإقفاري ومنطقة شبه الظل؟

المركز هو نسيج يكون فيه تدفق الدم منخفضًا جدًا بحيث يكون الاحتشاء سريعًا ولا رجعة فيه، بينما منطقة شبه الظل هي نسيج محيط ضعيف وظيفيًا ولكنه لا يزال قابلاً للحياة لفترة محدودة. منطقة شبه الظل هي الهدف من استراتيجيات إعادة التروية.

كيف تختلف السكتة الدماغية الإقفارية عن النوبة الإقفارية العابرة؟

كلاهما ينشأ عن نقص التروية، لكن السكتة الدماغية الإقفارية تتضمن احتشاءًا نسيجيًا قابلاً للإثبات، في حين أن النوبة الإقفارية العابرة هي نقص تروية عابر بدون احتشاء دائم بموجب التعريف الحديث القائم على الأنسجة.