إصابات الجهاز العصبي الحادة وإدارتها
تشمل إصابات الجهاز العصبي الحادة الأضرار الميكانيكية التي تصيب الدماغ والجمجمة والحبل الشوكي وعواقبها الحادة. كمنطقة جراحية عصبية، تُنظم حول التقييم السريع للوعي وأولويات مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية، ومنع الإصابة الثانوية، والتعرف على الآفات الكتلية الجراحية، ومراقبة والتحكم في الضغط داخل الجمجمة. وهي تشمل إصابات الرأس المغلقة والمخترقة، والأورام الدموية داخل الجمجمة الناتجة عن الصدمة، وإصابات الحبل الشوكي الرضحية الحادة.
Definition
إصابة الجهاز العصبي الحادة هي إصابة رضحية حادة للجهاز العصبي المركزي وأغشيته؛ وإدارتها الحادة هي الاستجابة المنسقة لجراحة الأعصاب والرعاية الحرجة التي تهدف إلى الحد من الإصابة الثانوية، وإخلاء الآفات الكتلية الجراحية، وحماية تروية الدماغ والحبل الشوكي.
Scope
توجه هذه المنطقة القارئ إلى المرحلة الحادة من صدمات الدماغ والحبل الشوكي من منظور جراحة الأعصاب: كيفية تصنيف شدة الإصابة، والتمييز بين الضرر الميكانيكي الأولي والإهانات الثانوية التي يمكن الوقاية منها، والآفات الرئيسية القابلة للعلاج جراحيًا (الأورام الدموية فوق الجافية، وتحت الجافية، وداخل النسيج الدماغي)، والهدف الفسيولوجي للضغط داخل الجمجمة. إنها نظرة عامة مرجعية ترتبط بمدخلات موضوعية مفصلة وليست بروتوكول علاج.
Sub-topics
Core questions
- كيف تُصنف شدة إصابة الدماغ والحبل الشوكي الحادة؟
- ما الذي يميز الإصابة الميكانيكية الأولية عن الإصابة الثانوية، ولماذا يؤثر هذا التمييز على تنظيم الرعاية الحادة؟
- ما هي الآفات داخل الجمجمة الرضحية التي تتطلب الإخلاء الجراحي، وعلى أي أساس يتم الحكم على ذلك؟
- كيف يتم تصور ومراقبة الضغط داخل الجمجمة والتروية الدماغية بعد الإصابة الشديدة؟
Key concepts
- تصنيف شدة مقياس غلاسكو للغيبوبة
- الإصابة الأولية والثانوية
- تأثير الكتلة وانفتاق الدماغ
- الضغط داخل الجمجمة وضغط التروية الدماغية
- الآفات الكتلية الجراحية (فوق الجافية، تحت الجافية، داخل النسيج الدماغي)
- مستوى وكمال إصابة الحبل الشوكي
- تجنب نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم
Key theories
- الإصابة الأولية مقابل الإصابة الثانوية
- تُقسم إصابات الجهاز العصبي الحادة نظريًا إلى الضرر الأولي غير القابل للإصلاح الناتج عن القوة الميكانيكية الأولية والإصابة الثانوية (نقص الأكسجة، انخفاض ضغط الدم، ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، نقص التروية، السلاسل السمية الإثارة والالتهابية) التي تتطور لاحقًا وهي الهدف الرئيسي للإدارة الحادة.
- مبدأ مونرو-كيلي
- داخل الجمجمة الصلبة، يكون الحجم الكلي للدماغ والدم والسائل الدماغي الشوكي ثابتًا تقريبًا، لذا يجب أن يُعوض أي كتلة متوسعة مثل ورم دموي أو وذمة بإزاحة الدم والسائل الدماغي الشوكي؛ وبمجرد استنفاد التعويض، يرتفع الضغط داخل الجمجمة بشكل حاد، مما يوفر الأساس المنطقي للمراقبة وتخفيف الضغط.
Mechanisms
تُحدث القوة الميكانيكية إصابة أولية من خلال التمزق المباشر، والكدمات، والقص المحوري، والاضطراب الوعائي. تُدفع سلسلة الإصابة الثانوية اللاحقة بنقص الأكسجة، وانخفاض ضغط الدم، وتوسع الأورام الدموية والوذمة، واضطراب التنظيم الذاتي الدماغي؛ ضمن الحيز القحفي الثابت الموصوف بمبدأ مونرو-كيلي (Monro-Kellie doctrine)، يؤدي تزايد الحجم إلى ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، ويقلل من التروية الدماغية، ويمكن أن يتوج بالانفتاق. في الحبل الشوكي، تتبع سلسلة ثانوية مماثلة من نقص التروية والوذمة الإصابة الأولية بالضغط أو التمدد. وبالتالي، تهدف الإدارة الجراحية العصبية الحادة إلى إخلاء الآفات الضاغطة والحفاظ على الأكسجة والتروية لقطع هذه العملية الثانوية.
Clinical relevance
تُعد إصابات الجهاز العصبي الحادة سببًا رئيسيًا للوفاة والإعاقة طويلة الأمد في جميع أنحاء العالم، وتجمع إدارتها الحادة بين طب الطوارئ وجراحة الأعصاب والرعاية المركزة. تُعرض هذه المنطقة هنا لشرح كيفية تصنيف الإصابات وكيف ينظم مفهوم الإصابة الثانوية التي يمكن الوقاية منها الرعاية الحادة؛ وهي تصف المبادئ والأدلة وليست بديلاً عن البروتوكولات أو اتخاذ القرارات السريرية الفردية.
Epidemiology
يصيب إصابة الدماغ الرضحية وحدها عشرات الملايين من الأشخاص كل عام وتوصف بأنها مشكلة صحية عامة عالمية رئيسية، مع حوادث الطرق والسقوط والعنف كآليات سائدة؛ ويقع العبء بشكل غير متناسب على الشباب، وفي الفئات السكانية المسنة، على كبار السن بعد السقوط. إصابة الحبل الشوكي الرضحية الحادة أقل شيوعًا بكثير ولكنها تسبب إعاقة شديدة مدى الحياة.
Evidence & guidelines
تُعد إرشادات مؤسسة صدمات الدماغ لإدارة إصابات الدماغ الرضحية الشديدة (Carney et al., 2016) الإطار المرجعي الرئيسي لمكونات إصابات الدماغ في هذا المجال، ويتناول الدليل الإرشادي للممارسة السريرية لـ AOSpine (Fehlings et al., 2017) إصابة الحبل الشوكي الحادة. تُستشهد هذه الإرشادات لتوصيف مشهد الأدلة، وليس كتوجيهات.
History
أُعيد تشكيل رعاية إصابات الجهاز العصبي الحديثة من خلال إدخال مقياس شدة قابل للتكرار: قدم مقياس غلاسكو للغيبوبة (Glasgow Coma Scale) لـ Teasdale و Jennett عام 1974 لغة مشتركة لتصنيف ضعف الوعي. وقد أدى التوحيد اللاحق للإرشادات القائمة على الأدلة لإصابات الرأس الشديدة وتأطير إصابة الدماغ الرضحية كأولوية صحية عالمية (Maas et al., 2017) إلى تنظيم المجال بشكل أكبر حول الوقاية من الإصابة الثانوية.
Key figures
- Graham Teasdale
- Bryan Jennett
- Andrew Maas
- David Menon
- Michael Fehlings
Related topics
Seminal works
- teasdale-jennett-1974
- carney-2016
- maas-2017
Frequently asked questions
- ما الفرق بين الإصابة الأولية والثانوية في إصابات الجهاز العصبي الحادة؟
- الإصابة الأولية هي الضرر الميكانيكي الفوري، وغير القابل للإصلاح إلى حد كبير، الناتج عن الصدمة. أما الإصابة الثانوية فهي سلسلة من نقص الأكسجة، وانخفاض ضغط الدم، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة، ونقص التروية التي تتطور لاحقًا؛ ولأنها قابلة للوقاية المحتملة، فهي التركيز الرئيسي للإدارة الحادة.
- لماذا يُعد الضغط داخل الجمجمة محوريًا جدًا في رعاية إصابات الدماغ الحادة؟
- الجمجمة هي حيز ثابت، لذا فإن الورم الدموي المتوسع أو التورم يرفع الضغط داخل الجمجمة، ويقلل تدفق الدم إلى الدماغ، ويمكن أن يسبب الانفتاق. تُعد مراقبة هذا الضغط والتحكم فيه عنصرًا أساسيًا في الاستجابة الجراحية العصبية والرعاية الحرجة الحادة.