إصابات الرأس وإصابات الدماغ الرضية

تصف إصابات الرأس وإصابات الدماغ الرضية (TBI) الضرر الذي يلحق بفروة الرأس والجمجمة والدماغ نتيجة لقوة ميكانيكية خارجية. نظرًا لأن الدماغ يقع داخل جمجمة صلبة، فإن الطاقة التي لا تستطيع الجمجمة تبديدها تنتقل إلى الأنسجة العصبية، مما ينتج عنه إصابة بؤرية ومنتشرة ويُحدث سلسلة ثانوية من التورم ونقص التروية وزيادة الضغط داخل الجمجمة، والتي تحدد إلى حد كبير النتائج.

Definition

إصابة الدماغ الرضية هي تغير في وظيفة الدماغ، أو أي دليل آخر على اعتلال الدماغ، ناتج عن قوة ميكانيكية خارجية؛ وتشمل إصابات الرأس بالإضافة إلى ذلك إصابة فروة الرأس والجمجمة. تُصنف الشدة تقليديًا حسب عمق الوعي المتضرر والمسار السريري.

Scope

يغطي هذا الموضوع آليات إصابات الرأس (الصدمة، التسارع-التباطؤ، والاختراق)، والتمييز بين الإصابة الأولية والثانوية، وأنواع الآفات الرئيسية (الكدمات، الإصابة المحورية المنتشرة، والأورام الدموية داخل الجمجمة)، والدور المركزي للضغط داخل الجمجمة والتروية الدماغية. يعالج هذا الموضوع إصابات الدماغ الرضية كمرجع سريري ومنهجي ولا يقدم تعليمات للإدارة.

Core questions

• كيف تُنتج قوى الصدمة والتسارع-التباطؤ والاختراق آفات دماغية مختلفة؟
• ما الذي يميز الإصابة الأولية عن سلسلة الإصابة الثانوية التي تتبعها؟
• لماذا يُعد الضغط داخل الجمجمة وضغط التروية الدماغية محوريين للنتيجة؟
• كيف تُصنف شدة الإصابة، وماذا يصف التصنيف؟

Key concepts

• إصابة الدماغ الأولية والثانوية
• الإصابة المحورية المنتشرة
• كدمة دماغية
• ورم دموي فوق الجافية وتحت الجافية
• الضغط داخل الجمجمة ومبدأ مونرو-كيلي
• ضغط التروية الدماغية
• تصنيف شدة مقياس غلاسكو للغيبوبة
• التنظيم الذاتي الدماغي

Key theories

الإصابة الأولية مقابل الثانوية

الإصابة الأولية هي التمزق الميكانيكي الفوري لحظة الصدمة، بينما الإصابة الثانوية هي السلسلة اللاحقة من الوذمة، ونقص التروية، والسمية الاستثارية، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة؛ يهدف جزء كبير من الأساس المنطقي للمراقبة والدعم الفسيولوجي إلى الحد من الإصابة الثانوية.

مبدأ مونرو-كيلي

نظرًا لأن الجمجمة حجم ثابت يحتوي على الدماغ والدم والسائل الدماغي الشوكي، يجب أن يقابل الكتلة المتوسعة أو التورم بإزاحة الأقسام الأخرى؛ بمجرد استنفاد التعويض، يرتفع الضغط داخل الجمجمة بشكل حاد، وهو الأساس المفاهيمي لمراقبة وإدارة ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.

Mechanisms

تُصيب القوة الخارجية الدماغ من خلال الصدمة المباشرة، والتسارع-التباطؤ السريع، والاختراق. تُنتج قوى الصدمة والاتصال كسورًا في الجمجمة وكدمات بؤرية، بما في ذلك في المواقع المقابلة لنقطة الصدمة. يؤدي التسارع الدوراني إلى قص المحاور العصبية عبر المسارات المادة البيضاء، وهو أساس الإصابة المحورية المنتشرة. يؤدي تمزق الأوعية الدموية إلى أورام دموية فوق الجافية، وتحت الجافية، وداخل النسيج الدماغي. تُحفز هذه الآفات الأولية سلسلة ثانوية من الوذمة السامة للخلايا والوعائية، والسمية الاستثارية، وضعف التنظيم الذاتي؛ داخل القبة القحفية الثابتة (مبدأ مونرو-كيلي) يؤدي الحجم المتزايد إلى ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، مما يقلل من ضغط التروية الدماغية ويمكن أن يسبب نقص التروية والفتق. إن الحد من هذه الإصابة الثانوية هو الهدف التنظيمي للرصد والدعم الفسيولوجي.

Clinical relevance

تُعد إصابات الرأس وإصابات الدماغ الرضية من الأسباب الرئيسية للوفاة والإعاقة طويلة الأمد، ويوضح إطار الإصابة الأولية مقابل الثانوية سبب الاهتمام الكبير بالضغط داخل الجمجمة، والتروية، وتجنب نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم. يصف هذا المدخل الفيزيولوجيا المرضية وتصنيف إصابات الدماغ للرجوع إليها وللتعليم؛ وهو ليس بروتوكولًا للتقييم أو العلاج الفردي.

Epidemiology

تُعد إصابات الدماغ الرضية من بين الأسباب الأكثر شيوعًا للوفاة والإعاقة المرتبطة بالإصابات في جميع أنحاء العالم، وتصيب جميع الأعمار ولكن مع ذروات في الشباب وفي كبار السن بعد السقوط. تختلف الآليات حسب البيئة، حيث تسود السقوط وحوادث المرور في السكان المدنيين، وتُعد إصابات الانفجار والقذائف مهمة في النزاعات. حتى إصابات الدماغ الرضية الخفيفة متكررة ويمكن أن تسبب أعراضًا مستمرة في مجموعة فرعية من المرضى.

Evidence & guidelines

تُجمّع إرشادات مؤسسة إصابات الدماغ (Carney, 2017) الأدلة لإدارة إصابات الدماغ الرضية الشديدة، بما في ذلك عتبات الضغط داخل الجمجمة وضغط التروية. قارنت التجربة العشوائية BEST TRIP (Chesnut, 2012) الرعاية الموجهة بمراقبة الضغط داخل الجمجمة بالرعاية الموجهة بالفحص السريري والتصوير، مما أثرى النقاش حول كيفية توجيه المراقبة للعلاج. تصف الملخصات السردية (Maas, 2008; Stocchetti, 2014) الفيزيولوجيا المرضية وإدارة ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.

History

نما الفهم الحديث لإصابات الدماغ الرضية من جراحة الأعصاب في القرن العشرين ومن توحيد تقييم الشدة بواسطة مقياس غلاسكو للغيبوبة. أعادت مفاهيم الإصابة الثانوية وإدارة الضغط داخل الجمجمة تشكيل الرعاية منذ سبعينيات القرن الماضي فصاعدًا، وعززت إرشادات مؤسسة إصابات الدماغ المتتالية القاعدة الأدلة. دفعت التجارب العشوائية مثل BEST TRIP لاحقًا إلى إعادة فحص مدى كثافة مراقبة المتغيرات الفسيولوجية واستهدافها.

Debates

هل يجب توجيه علاج إصابات الدماغ الرضية الشديدة بمراقبة الضغط داخل الجمجمة؟

وجدت تجربة عشوائية أن الرعاية الموجهة بمراقبة الضغط داخل الجمجمة لم تكن متفوقة على الرعاية الموجهة بالفحص السريري المتسلسل والتصوير في البيئة المدروسة، مما أثار نقاشًا مستمرًا حول دور وعتبات المراقبة الغازية.

Key figures

• Andrew I. R. Maas
• Nino Stocchetti
• Randall M. Chesnut
• Graham Teasdale

Seminal works

• maas-2008
• carney-2017
• chesnut-2012

Frequently asked questions

ما الفرق بين إصابة الدماغ الأولية والثانوية؟

الإصابة الأولية هي الضرر الميكانيكي الفوري لحظة الصدمة، والذي يكون قد حدث بالفعل وقت التقديم؛ أما الإصابة الثانوية فهي سلسلة التورم، وانخفاض التروية، ونقص التروية التي تتطور لاحقًا وهي محور الكثير من المراقبة والدعم الفسيولوجي.

لماذا يُعد الضغط داخل الجمجمة مهمًا جدًا بعد إصابة الرأس؟

نظرًا لأن الدماغ محاط بجمجمة صلبة، فإن التورم أو الجلطة المتوسعة ترفع في النهاية الضغط داخل الجمجمة، مما يقلل من الضغط الذي يدفع الدم إلى الدماغ ويمكن أن يسبب نقص التروية والفتق؛ ولهذا السبب تُعد التروية والضغط من الاهتمامات المركزية في الإصابات الشديدة.