تطبيق المبادئ التوجيهية والالتزام بها
يتعلق تطبيق المبادئ التوجيهية والالتزام بها بما يحدث بعد نشر التوصية: ما إذا كان الأطباء والأنظمة الصحية يتبنونها ويتبعونها وكيف يتم ذلك. تُظهر مجموعة كبيرة من الأعمال أن النشر السلبي نادرًا ما يغير الممارسة، وأن الالتزام يتشكل بفعل حواجز وميسرات يمكن تحديدها، وأن الاستراتيجيات المصممة والمتعددة الأوجه عادة ما تكون ضرورية لسد الفجوة بين التوصية والرعاية الروتينية.
Definition
تطبيق المبادئ التوجيهية هو الجهد النشط والمخطط لتعزيز تبني التوصيات القائمة على الأدلة في الممارسة الروتينية، والالتزام بالمبادئ التوجيهية هو مدى توافق الرعاية الفعلية مع تلك التوصيات.
Scope
يغطي هذا الموضوع محددات الالتزام بالمبادئ التوجيهية على مستوى الطبيب والمريض والمؤسسة؛ وتصنيف الحواجز التي تواجه المعرفة والمواقف والسلوك؛ وسمات المبادئ التوجيهية التي تجعلها أسهل في الاتباع؛ واستراتيجيات وأطر التنفيذ المستخدمة لتحسين التبني. إنه مرجع منهجي وسياسي ولا يوجه القرارات السريرية الفردية.
Core questions
- لماذا لا يتبع الأطباء غالبًا المبادئ التوجيهية التي يعرفونها؟
- ما هي الحواجز والميسرات التي تحدد الالتزام في بيئة معينة؟
- ما هي السمات التي تجعل المبدأ التوجيهي أكثر عرضة للاستخدام؟
- هل تتفوق استراتيجيات التنفيذ المصممة والمتعددة الأوجه على النشر السلبي؟
Key concepts
- الفجوة بين الأدلة والممارسة
- الحواجز والميسرات
- حواجز المعرفة والموقف والسلوك
- سمات المبادئ التوجيهية التي تؤثر على الاستخدام
- النشر السلبي مقابل التنفيذ النشط
- التدخلات المصممة والمتعددة الأوجه
- التدقيق والتغذية الراجعة
- أطر محددات التنفيذ
Key theories
- إطار حواجز كابانا
- صنف كابانا وزملاؤه حواجز الالتزام بالمبادئ التوجيهية على طول تسلسل يبدأ من المعرفة (الوعي، الإلمام)، مرورًا بالمواقف (الاتفاق، الكفاءة الذاتية، توقع النتائج، قصور الممارسة السابقة)، وصولًا إلى الحواجز السلوكية الخارجية، مما يوفر خريطة مستخدمة على نطاق واسع لتشخيص سبب عدم اتباع المبادئ التوجيهية.
- الإطار الموحد لبحوث التنفيذ (CFIR)
- ينظم CFIR محددات التنفيذ في مجالات تشمل التدخل، والإعداد الداخلي والخارجي، وخصائص الأفراد، وعملية التنفيذ، مما يوفر طريقة منظمة لتقييم السياق قبل وأثناء جهد التنفيذ.
Mechanisms
يتشكل الالتزام بسلسلة من المحددات. قام كابانا وزملاؤه برسم خرائط لهذه المحددات بدءًا من نقص الوعي أو الإلمام، مرورًا بالخلاف، وضعف الكفاءة الذاتية، والشك حول النتائج، وقصور الممارسة السابقة، وصولًا إلى الحواجز الخارجية لدى المريض والبيئة. أظهر جرول وزملاؤه أن السمات الجوهرية للمبدأ التوجيهي، مثل كونه قائمًا على الأدلة، وملموسًا، ولا يتطلب تغييرًا في الروتين الحالي، تتنبأ بمدى اتباعه. نظرًا لأن الحواجز تختلف حسب السياق، تُستخدم أطر التنفيذ مثل CFIR لتشخيص السياق، وتميل التدخلات المصممة خصيصًا للحواجز المحددة، والتي غالبًا ما تجمع بين عدة مكونات، إلى أن تكون أكثر فعالية من النشر السلبي، على الرغم من أن أحجام التأثير عادة ما تكون متواضعة.
Clinical relevance
تعد الفجوات المستمرة بين الرعاية الموصى بها والرعاية المقدمة مشكلة مركزية في تحسين الجودة، ويوضح هذا الموضوع المحددات التي تدفع تلك الفجوات. إنه مادة مرجعية حول طريقة التنفيذ على مستوى النظام وليس مصدرًا للمشورة التشخيصية أو العلاجية الفردية.
Evidence & guidelines
تشمل المراجع الرئيسية المراجعة المنهجية للحواجز التي تواجه التزام الأطباء لكابانا وزملاؤه (1999)، والتحليل الرصدي لجرول وزملاؤه (1998) لسمات المبادئ التوجيهية التي تؤثر على الاستخدام، وتوليف جرول وغريمسو (2003) للتنفيذ الفعال، ومراجعة كوكرين للتدخلات المصممة خصيصًا من قبل بيكر وزملاؤه (2015)، والإطار الموحد لبحوث التنفيذ (دامشرودر وزملاؤه، 2009).
History
بحلول أواخر التسعينيات، كان من الواضح أن إنتاج المبادئ التوجيهية لا يضمن استخدامها، وقدم إطار كابانا وزملاؤه لعام 1999 تصنيفًا دائمًا للحواجز. شهدت الألفية الجديدة صعود علم التنفيذ، مع أطر عمل مثل CFIR وأدبيات تجريبية متزايدة حول استراتيجيات النشر والتنفيذ، وبلغت ذروتها في الأدلة التي تشير إلى أن الأساليب المصممة والمتعددة الأوجه تتفوق عمومًا على التوزيع السلبي.
Debates
- هل تستحق الاستراتيجيات المصممة والمتعددة الأوجه تكلفتها الإضافية؟
- يمكن للتدخلات المصممة أن تحسن الالتزام مقارنة بالنشر السلبي، ولكن التأثيرات غالبًا ما تكون متواضعة ومتغيرة، وهناك جدل مستمر حول أفضل طريقة لتحديد المحددات المهمة وما إذا كانت المكونات الإضافية تؤدي بشكل موثوق إلى مزيد من التغيير.
Key figures
- Michael Cabana
- Richard Grol
- Jeremy Grimshaw
- Laura Damschroder
- Richard Baker
Related topics
Seminal works
- cabana-1999
- grol-2003
- damschroder-2009
Frequently asked questions
- لماذا لا يغير نشر المبدأ التوجيهي الممارسة بمفرده؟
- الوعي هو الأول فقط من بين العديد من المحددات؛ يعتمد الالتزام أيضًا على الاتفاق مع التوصية، وثقة الأطباء وتوقعاتهم، والروتينات المعمول بها، وعوامل المريض والنظام، لذا فإن النشر السلبي عادة ما يترك فجوة كبيرة تتطلب تنفيذًا نشطًا ومصممًا لسدها.
- ما هو التدقيق والتغذية الراجعة؟
- التدقيق والتغذية الراجعة هي استراتيجية تنفيذ تقيس الأداء الفعلي للأطباء أو الفرق مقابل معيار وتقدم تقريرًا بذلك لهم؛ وهي أحد المكونات العديدة التي غالبًا ما تُجمع في جهود متعددة الأوجه لتحسين الالتزام بالمبادئ التوجيهية.