الوقاية القائمة على الأدلة وتقييم الإرشادات

تطبق الوقاية القائمة على الأدلة مبادئ الطب القائم على الأدلة على الخدمات الوقائية: فهي تتساءل عما إذا كان اختبار الفحص أو التدخل الاستشاري أو الدواء الوقائي يحقق فائدة أكبر من الضرر، وعلى أي قوة من الأدلة. وتقييم الإرشادات هو المهارة المصاحبة للحكم على مدى موثوقية التوصية الوقائية، باستخدام أدوات منظمة لتقييم كيفية تصنيف الأدلة الأساسية وكيفية تطوير الإرشادات.

Definition

تطبيق الأساليب القائمة على الأدلة على الرعاية الوقائية، حيث يتم تقدير صافي فائدة الخدمة الوقائية من أفضل الأدلة المتاحة ويتم تصنيف التوصيات حسب يقين تلك الأدلة وتوازن الفوائد والأضرار؛ وتقييم الإرشادات هو التقييم المنظم لمدى صرامة تطوير هذه التوصيات والإبلاغ عنها.

Scope

يغطي هذا المدخل منطق موازنة الفوائد مقابل الأضرار في الوقاية، وتصنيف قوة الأدلة والتوصيات، وأدوات تقييم جودة الإرشادات. وهو نظرة عامة مرجعية حول كيفية تقييم الأدلة الوقائية؛ وليس مصدرًا لتوصيات محددة ولا يخبر القراء بالخدمات الوقائية التي يجب استخدامها.

Core questions

• كيف يتم تقدير وتصنيف صافي فائدة الخدمة الوقائية؟
• ما الذي يميز جودة (يقين) الأدلة عن قوة التوصية؟
• كيف يمكن تقييم موثوقية الإرشادات السريرية؟
• لماذا يمكن للهيئات التي أجرت دراسات جيدة أن تصل إلى استنتاجات مختلفة حول نفس الخدمة الوقائية؟

Key concepts

• صافي الفائدة (الفوائد مقابل الأضرار)
• يقين (جودة) الأدلة
• قوة التوصية
• التسلسل الهرمي للأدلة
• أنظمة التصنيف (مثل GRADE، تصنيفات USPSTF)
• أدوات تقييم الإرشادات (مثل AGREE II)
• التشخيص الزائد والعلاج الزائد

Key theories

الطب القائم على الأدلة

عرّف ساكيت وزملاؤه الطب القائم على الأدلة بأنه الاستخدام الواعي والصريح والحكيم لأفضل الأدلة الحالية في اتخاذ القرارات المتعلقة بالرعاية، ودمج الخبرة السريرية الفردية مع أفضل الأدلة الخارجية بدلاً من استبدال أحدهما بالآخر.

Mechanisms

تتقدم الوقاية القائمة على الأدلة من خلال صياغة سؤال يمكن الإجابة عليه، وجمع وتقييم الأدلة ذات الصلة بشكل نقدي، وتقدير حجم الفوائد والأضرار، وترجمة صافي الفائدة الناتج ويقينها إلى توصية مصنفة. تفصل أنظمة التصنيف حكمين غالبًا ما يتم الخلط بينهما: مدى يقيننا من الأدلة ومدى قوة التوصية الناتجة. ثم توجه عملية تقييم الإرشادات العدسة إلى التوصية نفسها، باستخدام أدوات منظمة لتقييم مجالات مثل صرامة التطوير، ومشاركة أصحاب المصلحة، والاستقلالية التحريرية، حتى يتمكن المستخدمون من الحكم على مدى الثقة في الإرشادات.

Clinical relevance

إن معرفة كيفية تصنيف الأدلة الوقائية وكيفية تقييم الإرشادات يساعد الأطباء وصناع السياسات على تفسير التوصيات بشكل نقدي بدلاً من قبولها على ظاهرها، والتعرف على مواطن عدم اليقين أو الأدلة المتضاربة. يصف هذا المدخل عملية التقييم كمرجع؛ ولا يصدر توصيات أو يحدد الخدمات التي يجب أن يتلقاها أي فرد.

Epidemiology

تعمل الخدمات الوقائية على مجموعات سكانية صحية إلى حد كبير، لذا فإن الأضرار الصغيرة لكل شخص - بما في ذلك الإيجابيات الكاذبة، والتشخيص الزائد، والعواقب اللاحقة للمتابعة - يمكن أن تكون مهمة على نطاق واسع؛ وهذا جزء من سبب أن الوقاية تتطلب تحديدًا دقيقًا لصافي الفائدة بدلاً من الافتراض بأن المزيد من الفحص أفضل.

Evidence & guidelines

توجد العديد من الأطر التي تفعّل الوقاية القائمة على الأدلة: تصنف فرقة العمل الأمريكية للخدمات الوقائية (U.S. Preventive Services Task Force) الخدمات حسب صافي الفائدة، ويقدم نهج GRADE نظامًا عامًا لتقييم اليقين وقوة التوصية، ويوفر AGREE II أداة معتمدة لتقييم جودة الإرشادات. يتم وصف هذه الأطر هنا للتوجيه ولا يتم استنساخها كحدود قابلة للتنفيذ محددة.

History

تم تسمية حركة الطب القائم على الأدلة وصياغتها في التسعينيات، وسرعان ما تم توسيع مبادئها لتشمل الوقاية من خلال هيئات مثل فرقة العمل الأمريكية للخدمات الوقائية، التي أضفت الطابع الرسمي على أساليب واضحة لتقييم الخدمات الوقائية. جلبت الألفية الثانية نهج GRADE لفصل يقين الأدلة عن قوة التوصية وأدوات AGREE لتوحيد تقييم الإرشادات، مما أدى إلى نضوج المجال إلى شكله الحالي.

Debates

متى تفوق أضرار الوقاية فوائدها؟

نظرًا لأن الخدمات الوقائية تُطبق على العديد من الأشخاص الذين لن يصابوا بالمرض أبدًا، فإن التشخيص الزائد، والإيجابيات الكاذبة، والعلاج الزائد يمكن أن تعوض الفوائد؛ وتختلف الهيئات المعقولة أحيانًا حول مكان التوازن، وهذا هو السبب في أهمية التصنيف الواضح والتقييم الشفاف.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Russell Harris
• Melissa Brouwers

Seminal works

• sackett-1996
• harris-2001-uspstf
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

ما الفرق بين جودة الأدلة وقوة التوصية؟

تصف جودة (أو يقين) الأدلة مدى ثقتنا في أن تقدير التأثير صحيح، بينما تعكس قوة التوصية مدى ثقتنا في أن اتباعها سيحقق فائدة أكبر من الضرر. لا تؤدي الأدلة عالية الجودة تلقائيًا إلى توصية قوية، والعكس صحيح.

ما هو الغرض من أداة تقييم الإرشادات؟

توفر أداة مثل AGREE II طريقة منظمة للحكم على كيفية تطوير الإرشادات والإبلاغ عنها - على سبيل المثال، مدى صرامتها، ومشاركة أصحاب المصلحة، والاستقلالية التحريرية - حتى يتمكن المستخدمون من تحديد مدى الثقة بها. إنها تقيم العملية، وليس الصحة السريرية لأي توصية فردية.