Dị tật ống thần kinh

Dị tật ống thần kinh là một nhóm các dị tật bẩm sinh phát sinh khi ống thần kinh — tiền thân phôi thai của não và tủy sống — không đóng hoàn toàn trong tuần thứ tư của quá trình phát triển. Chúng bao gồm vô sọ, thoát vị não và các dạng tật nứt đốt sống khác nhau, và chúng nằm trong số những dị tật cấu trúc phổ biến nhất và được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất của hệ thần kinh trung ương.

Definition

Dị tật ống thần kinh là dị tật bẩm sinh do ống thần kinh không đóng được trong tuần thứ ba đến thứ tư của quá trình phát triển; việc không đóng được ở đầu sọ gây ra vô sọ hoặc thoát vị não, trong khi việc không đóng được ở đầu đuôi gây ra các dạng nứt đốt sống hở và kín.

Scope

Mục này mô tả cơ sở phôi học của dị tật ống thần kinh, các dạng lâm sàng chính của chúng, các yếu tố di truyền và môi trường góp phần gây ra chúng, và bằng chứng mạnh mẽ cho thấy axit folic trước khi thụ thai làm giảm sự xuất hiện của chúng. Đây là tài liệu tham khảo và giáo dục về nguồn gốc phát triển và dịch tễ học của các dị tật này, không phải là nguồn cung cấp các phác đồ chẩn đoán, liều lượng hoặc lời khuyên quản lý cá nhân.

Core questions

• Những sự kiện phát triển nào phải xảy ra để ống thần kinh đóng lại, và việc chúng không thành công gây ra các dị tật cụ thể như thế nào?
• Những yếu tố di truyền và môi trường nào làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh?
• Axit folic trước khi thụ thai làm giảm nguy cơ các dị tật này như thế nào và tại sao?
• Sự khác biệt về cấu trúc giữa vô sọ, thoát vị não và các dạng nứt đốt sống là gì?

Key concepts

• Hình thành ống thần kinh nguyên phát và thứ phát
• Các lỗ thần kinh sọ và đuôi
• Vô sọ, thoát vị não và nứt đốt sống
• Dị tật đóng không hoàn toàn hở so với kín
• Dị tật nhạy cảm với folate so với kháng folate
• Nguyên nhân đa yếu tố gen-môi trường

Key theories

Mô hình thất bại đóng của các dị tật hình thành ống thần kinh

Quá trình hình thành ống thần kinh nguyên phát đòi hỏi tấm thần kinh phải nâng lên, gấp lại và hợp nhất dọc theo trục thần kinh tương lai tại các vị trí khởi đầu xác định; việc không hợp nhất ở lỗ thần kinh sọ dẫn đến vô sọ và ở lỗ thần kinh đuôi dẫn đến nứt đốt sống hở, do đó mức độ giải phẫu của một dị tật phản ánh nơi và khi nào quá trình đóng không thành công.

Mechanisms

Trong quá trình hình thành ống thần kinh nguyên phát, tấm thần kinh phẳng nâng lên thành các nếp gấp gặp nhau và hợp nhất ở đường giữa lưng, biến rãnh thần kinh hở thành một ống kín; quá trình đóng diễn ra từ các vị trí khởi đầu về phía các lỗ thần kinh sọ và đuôi, những lỗ này sẽ đóng lại cuối cùng. Khi sự hợp nhất không thành công ở đầu sọ, não trước bị lộ ra và thoái hóa, gây ra vô sọ; sự không thành công ở đầu đuôi khiến tủy sống và màng não bị lộ ra, gây ra tật nứt đốt sống hở (thoát vị tủy-màng não). Quá trình này phụ thuộc vào sự phối hợp giữa tăng sinh tế bào, quá trình chết theo chương trình và uốn cong bộ xương tế bào, và nhạy cảm với quá trình chuyển hóa một carbon của folate, đó là lý do tại sao tình trạng folate làm thay đổi nguy cơ. Nguyên nhân là đa yếu tố, kết hợp các gen nhạy cảm với các ảnh hưởng môi trường và dinh dưỡng.

Clinical relevance

Vì quá trình đóng ống thần kinh hoàn tất rất sớm trong thai kỳ — thường là trước khi thai kỳ được nhận biết — nên cửa sổ phát triển để phòng ngừa xảy ra trước hầu hết các dịch vụ chăm sóc trước sinh, đây là lý do đằng sau các chiến lược axit folic trước khi thụ thai. Các dị tật rất khác nhau về mức độ nghiêm trọng, từ vô sọ gây tử vong đồng loạt đến các dạng nứt đốt sống tương thích với sự sống sót lâu dài nhưng liên quan đến các hậu quả về vận động, tiết niệu và thần kinh. Mục này mô tả các mối quan hệ này cho mục đích giáo dục và không phải là cơ sở cho các quyết định sàng lọc, tư vấn hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

Dị tật ống thần kinh là một trong những dị tật bẩm sinh nghiêm trọng phổ biến nhất của hệ thần kinh trung ương, với tỷ lệ mắc khi sinh thay đổi đáng kể theo địa lý, tổ tiên và tình trạng folate của dân số. Bằng chứng ngẫu nhiên đã xác định rằng axit folic trước khi thụ thai làm giảm đáng kể cả sự tái phát và lần xuất hiện đầu tiên của các dị tật này, thúc đẩy các chính sách tăng cường và bổ sung axit folic ở nhiều quốc gia.

Evidence & guidelines

Cơ sở bằng chứng phòng ngừa đặc biệt mạnh mẽ đối với một dị tật bẩm sinh: Nghiên cứu Vitamin của MRC đã chứng minh rằng axit folic làm giảm tái phát trong các thai kỳ có nguy cơ cao, và Czeizel và Dudás đã chỉ ra sự giảm xuất hiện lần đầu tiên trong một quần thể chung, cùng nhau củng cố các khuyến nghị về axit folic trên toàn thế giới. Đối với các thai kỳ bị ảnh hưởng, thử nghiệm MOMS đã cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên so sánh việc sửa chữa thoát vị tủy-màng não trước sinh và sau sinh. Các đánh giá đương đại tổng hợp sinh học phát triển, các yếu tố nguy cơ và kết quả lâm sàng.

History

Mối liên hệ giữa dinh dưỡng của mẹ và dị tật ống thần kinh xuất hiện thông qua các nghiên cứu quan sát và can thiệp từ những năm 1960 trở đi, đỉnh điểm là Nghiên cứu Vitamin ngẫu nhiên của MRC (1991) và thử nghiệm của Czeizel và Dudás (1992), cùng nhau xác định axit folic có tác dụng phòng ngừa và định hình lại chính sách y tế công cộng. Gần đây hơn, thử nghiệm MOMS (2011) đã đưa ra bằng chứng ngẫu nhiên cho câu hỏi về việc sửa chữa thoát vị tủy-màng não bằng phẫu thuật trước sinh so với sau sinh.

Debates

Sự cân bằng và phạm vi tối ưu của việc tăng cường axit folic là gì?

Mặc dù axit folic trước khi thụ thai rõ ràng làm giảm dị tật ống thần kinh, nhưng mức độ tăng cường phù hợp, các quần thể mục tiêu và gánh nặng còn lại của các dị tật kháng folate vẫn là những vấn đề đang được thảo luận trong y tế công cộng.

Khi nào nên sửa chữa thoát vị tủy-màng não?

Thử nghiệm MOMS đã cho thấy lợi ích của việc sửa chữa trước sinh đối với một số kết quả thần kinh nhưng phải trả giá bằng các rủi ro cho mẹ và sản khoa, do đó việc lựa chọn giữa phẫu thuật trước sinh và sau sinh tiếp tục được cân nhắc từng trường hợp cụ thể.

Key figures

• Andrew J. Copp
• Nicholas D. E. Greene
• Andrew E. Czeizel
• N. Scott Adzick

Seminal works

• mrc-1991
• czeizel-1992
• copp-2015
• adzick-2011

Frequently asked questions

Tại sao axit folic được dùng trước khi mang thai lại làm giảm dị tật ống thần kinh?

Ống thần kinh đóng rất sớm, khoảng tuần thứ tư sau khi thụ thai, và folate hỗ trợ quá trình chuyển hóa một carbon cần thiết cho sự phân chia tế bào nhanh chóng của quá trình hình thành ống thần kinh; các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy axit folic đầy đủ trước khi thụ thai làm giảm cả sự tái phát và lần xuất hiện đầu tiên của các dị tật này.

Sự khác biệt giữa vô sọ và nứt đốt sống là gì?

Cả hai đều do ống thần kinh không đóng được, nhưng vô sọ là do không đóng được ở đầu sọ, khiến não trước không hình thành và gây tử vong đồng loạt, trong khi nứt đốt sống là do không đóng được ở đầu đuôi, ảnh hưởng đến tủy sống và các màng bao quanh nó.