Phẫu thuật xương chũm và các thủ thuật tai giữa

Phẫu thuật xương chũm và tai giữa điều trị các bệnh mạn tính của xương thái dương – quan trọng nhất là viêm tai giữa mạn tính và cholesteatoma – đồng thời tái tạo cơ chế dẫn truyền âm thanh. Phẫu thuật viên làm việc trong hệ thống tế bào khí của xương chũm và khoang tai giữa, dưới kính hiển vi, rất gần với dây thần kinh mặt, tai trong và màng cứng, cân bằng giữa việc loại bỏ bệnh và bảo tồn thính giác.

Definition

Phẫu thuật xương chũm (mastoidectomy) là việc loại bỏ các tế bào khí bị bệnh khỏi phần xương chũm của xương thái dương, thường kết hợp với phẫu thuật tạo hình màng nhĩ (tympanoplasty) – sửa chữa màng nhĩ và chuỗi xương con – để loại bỏ bệnh tai giữa mạn tính như cholesteatoma và phục hồi thính giác nếu có thể.

Scope

Mục này bao gồm các nguyên tắc của phẫu thuật cắt xương chũm (mastoidectomy) và phẫu thuật tạo hình màng nhĩ (tympanoplasty): lý do loại bỏ các tế bào khí xương chũm bị bệnh, sự khác biệt cốt lõi giữa kỹ thuật bảo tồn thành ống tai và kỹ thuật hạ thành ống tai, cách xử lý cholesteatoma, và tái tạo màng nhĩ và chuỗi xương con. Đây là một chủ đề mang tính khái niệm và phương pháp luận, không phải là hướng dẫn phẫu thuật hoặc lâm sàng.

Core questions

• Cholesteatoma đặt ra vấn đề gì khiến phẫu thuật chứ không phải điều trị nội khoa là phương pháp điều trị dứt điểm?
• Các phương pháp bảo tồn thành ống tai và hạ thành ống tai khác nhau như thế nào về sự đánh đổi giữa nguy cơ tái phát và chăm sóc khoang lâu dài?
• Tái tạo thính giác được tích hợp với việc loại bỏ bệnh trong cùng một ca phẫu thuật như thế nào?

Key concepts

• Cholesteatoma
• Viêm tai giữa mạn tính
• Hệ thống tế bào khí xương chũm
• Phẫu thuật cắt xương chũm và tạo hình màng nhĩ bảo tồn thành ống tai
• Phẫu thuật cắt xương chũm và tạo hình màng nhĩ hạ thành ống tai
• Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ và tạo hình xương con
• Bảo tồn dây thần kinh mặt và mê cung
• Bệnh còn sót lại và tái phát

Mechanisms

Cholesteatoma là một u nang biểu mô vảy sừng bị mắc kẹt trong tai giữa hoặc xương chũm; nó phát triển, ăn mòn xương và có thể làm hỏng các xương con, dây thần kinh mặt và tai trong, vì vậy phải được loại bỏ vật lý. Làm việc dưới kính hiển vi phẫu thuật, phẫu thuật viên khoan vỏ xương chũm để bộc lộ và làm sạch các tế bào khí và thượng nhĩ. Trong phương pháp bảo tồn thành ống tai, thành ống tai sau được giữ nguyên, duy trì giải phẫu ống tai bình thường nhưng có nguy cơ cao hơn về bệnh còn sót lại hoặc tái phát có thể cần phẫu thuật kiểm tra lại theo giai đoạn; trong phương pháp hạ thành ống tai, thành ống tai sau được loại bỏ để tạo ra một khoang hở dễ kiểm tra hơn nhưng đòi hỏi chăm sóc khoang suốt đời. Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ sau đó tái tạo màng nhĩ và, với phẫu thuật tạo hình xương con (ossiculoplasty), chuỗi xương con để phục hồi dẫn truyền âm thanh.

Clinical relevance

Các thủ thuật này là phương pháp điều trị dứt điểm cho cholesteatoma và viêm tai giữa mạn tính phức tạp, những tình trạng có thể đe dọa thính giác, thăng bằng và – hiếm khi – các cấu trúc nội sọ. Mục này mô tả các nguyên tắc phẫu thuật để tham khảo và giáo dục; nó không phải là hướng dẫn cho việc ra quyết định phẫu thuật hoặc chăm sóc cá nhân.

Epidemiology

Cholesteatoma và viêm tai giữa mạn tính có mủ xảy ra trên toàn thế giới, với gánh nặng cao hơn ở những nơi hạn chế tiếp cận chăm sóc tai mũi họng sớm; số liệu tỷ lệ mắc chính xác thay đổi theo khu vực và không được tổng hợp ở đây. Các định nghĩa và phân loại tiêu chuẩn đồng thuận của EAONO/JOS cho phép so sánh kết quả giữa các trung tâm.

Evidence & guidelines

Các Tuyên bố Đồng thuận Chung của EAONO/JOS cung cấp các định nghĩa, phân loại và phân giai đoạn cholesteatoma tai giữa được quốc tế thống nhất, hỗ trợ báo cáo nhất quán về kết quả phẫu thuật. Chúng được trích dẫn để định hướng cho người đọc về khuôn khổ đồng thuận hơn là để chỉ đạo điều trị.

History

Phẫu thuật cắt xương chũm mở (hạ thành ống tai) đã được thiết lập để điều trị bệnh tai mạn tính trước kỷ nguyên kháng sinh nhằm kiểm soát nhiễm trùng và các biến chứng nội sọ của nó. Sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật và phẫu thuật tạo hình màng nhĩ vào giữa thế kỷ XX đã cho phép tái tạo thính giác và các phương pháp bảo tồn thành ống tai ít xâm lấn hơn, và cuộc tranh luận giữa bảo tồn thành ống tai và hạ thành ống tai đã định hình thực hành tai mũi họng kể từ đó.

Debates

Bảo tồn thành ống tai so với hạ thành ống tai đối với cholesteatoma

Phẫu thuật bảo tồn thành ống tai duy trì giải phẫu ống tai bình thường và tiềm năng thính giác nhưng có tỷ lệ cholesteatoma còn sót lại hoặc tái phát cao hơn, thường đòi hỏi các thủ thuật kiểm tra lại theo giai đoạn; phẫu thuật hạ thành ống tai làm giảm tái phát với chi phí là một khoang hở cần chăm sóc suốt đời. Lựa chọn tối ưu vẫn mang tính cá nhân hóa và đang được tranh luận.

Key figures

• Matthew Yung
• Tetsuya Tono
• George Shambaugh

Seminal works

• yung-2017
• glasscock-2010

Frequently asked questions

Tại sao cholesteatoma phải được loại bỏ bằng phẫu thuật?

Cholesteatoma là một túi da bị mắc kẹt phát triển và ăn mòn xương, có khả năng làm hỏng các xương thính giác, cơ quan thăng bằng và dây thần kinh mặt; vì nó không được giải quyết bằng thuốc, nên phẫu thuật loại bỏ là phương pháp điều trị dứt điểm.

Sự khác biệt giữa phẫu thuật cắt xương chũm bảo tồn thành ống tai và hạ thành ống tai là gì?

Phẫu thuật bảo tồn thành ống tai giữ nguyên thành ống tai sau, duy trì giải phẫu bình thường nhưng có nguy cơ tái phát bệnh cao hơn; phẫu thuật hạ thành ống tai loại bỏ thành đó để tạo ra một khoang mở, dễ kiểm tra, giúp giảm tái phát nhưng cần được chăm sóc liên tục.