Альтернативні причини та диференційна діагностика

Перш ніж побічну подію можна буде пов'язати з лікарським засобом, необхідно розглянути конкуруючі пояснення — основне захворювання, супутні патології, інші препарати та випадковий збіг обставин — і, по можливості, виключити їх. Обґрунтованість будь-якого висновку про причинно-наслідковий зв'язок значною мірою залежить від того, наскільки переконливо ці альтернативні причини були спростовані.

Definition

Виключення альтернативних причин — це критерій, згідно з яким побічну подію можна впевненіше пов'язати з лікарським засобом тоді, коли захворювання пацієнта, супутні препарати, коморбідні стани та можливість випадкового збігу були оцінені й визнані малоймовірними причинами події, і з меншою впевненістю — коли такі пояснення залишаються правдоподібними.

Scope

У цій статті описується роль диференційної діагностики в оцінці причинно-наслідкового зв'язку: які категорії альтернативних пояснень необхідно зважити, яким чином їх наявність знижує імовірність, що приписується препарату, і чому неповнота наявних відомостей так часто не дозволяє дійти однозначного висновку. Це методологічний довідник, а не керівництво з діагностики для конкретного пацієнта.

Core questions

• Які категорії альтернативних пояснень необхідно розглядати при підозрюваній побічній реакції на лікарський засіб?
• Як наявність правдоподібної альтернативної причини змінює імовірність, що приписується препарату?
• Яким чином відокремлюється внесок супутніх препаратів від підозрюваного засобу?
• Чому відсутність інформації про альтернативи так часто призводить до невизначеного висновку?

Key concepts

• Диференційна діагностика побічних подій
• Основне захворювання як конкуруюча причина
• Коморбідні стани та природний перебіг хвороби
• Супутні препарати та міжлікарські взаємодії
• Конфаундинг за показанням
• Випадковий збіг обставин
• Вплив відсутності інформації на висновок

Mechanisms

Оцінка причинно-наслідкового зв'язку передбачає зіставлення підозрюваного препарату з усіма правдоподібними небіологічними поясненнями події. Основне захворювання пацієнта або його природний перебіг може давати ту саму клінічну картину; коморбідні стани й інтеркурентні хвороби можуть втручатися в цей процес; інші препарати, що приймаються одночасно, можуть бути справжніми агентами або взаємодіяти з підозрюваним засобом; нарешті, деякі зовнішні асоціації є лише збігом обставин. Особливою пасткою є конфаундинг за показанням (confounding by indication): стан, що зумовив призначення препарату, сам може спричинити дану подію. Якщо правдоподібна альтернатива залишається, імовірність, що приписується препарату, знижується; якщо альтернативи ретельно шукались і були виключені — вона підвищується. Оскільки в повідомленнях нерідко бракує даних, необхідних для оцінки конкуруючих причин, висновки часто відносяться до проміжних або некласифікованих категорій (Naranjo, 1981; Karch & Lasagna, 1977).

Clinical relevance

Оцінка того, чи були альтернативні причини належним чином виключені, є необхідною умовою інтерпретації клінічних випадків і виявлених сигналів, оскільки нерозглянуте конкуруюче пояснення може завищити або занизити уявний ефект препарату. У статті описується процес зважування альтернатив у рамках оцінки доказів; вона не слугує підставою для індивідуальних діагностичних або терапевтичних рішень.

Evidence & guidelines

Структуровані інструменти прямо включають альтернативні причини: алгоритм Наранхо запитує, чи могли інші фактори спричинити реакцію (Naranjo, 1981), а операційні визначення побічних реакцій на лікарські засоби вимагають, щоб подія не пояснювалась виключно захворюванням або іншим лікуванням (Karch & Lasagna, 1977; Edwards & Aronson, 2000). Систематичний аналіз показав, що неоднакове врахування альтернативних причин є однією з причин, чому різні методи дають різні висновки щодо одного й того самого випадку (Hutchinson & Lane, 1989).

History

Розуміння того, що захворювання та супутнє лікування можуть імітувати дію препарату, є невід'ємною частиною клінічної діагностики. Формалізація оцінки побічних реакцій на лікарські засоби в 1970-х роках перетворила виключення альтернативних причин на явний критерій. Karch і Lasagna включили його до свого операційного визначення, а алгоритм Наранхо 1981 року безпосередньо оцінював його, утвердивши диференційну діагностику як постійний компонент оцінки причинно-наслідкового зв'язку.

Debates

Наскільки наполегливо слід шукати альтернативні причини, перш ніж пов'язати подію з препаратом?

Вимога вичерпного виключення кожної конкуруючої причини може зробити більшість спонтанних повідомлень некласифікованими, тоді як прийняття слабкого виключення завищує уявні ефекти препаратів; неоднакове врахування альтернатив у різних методах є визнаним джерелом їхніх розбіжностей і обмеженої відтворюваності.

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977

Frequently asked questions

Навіщо розглядати альтернативні причини при оцінці причинно-наслідкового зв'язку?

Оскільки основне захворювання, коморбідні стани, інші препарати та випадковий збіг можуть спричиняти ту саму подію, що й лікарський засіб, обґрунтованість висновку про причинно-наслідковий зв'язок залежить від того, наскільки ретельно ці конкуруючі пояснення були зважені й виключені.

Що таке конфаундинг за показанням у цьому контексті?

Це ситуація, коли стан, що зумовив призначення препарату, сам є причиною побічної події, через що препарат може видаватися відповідальним, тоді як справжнім поясненням є основне захворювання.